W1108753經纖維支氣管鏡給藥治療中央型原發性支氣管肺癌47例

楊守方

1 引言

自1964年池田茂人研制成功可曲式光導纖維支氣管鏡(纖支鏡)并于1967年正式應用于臨床以來，纖支鏡在呼吸系統疾病的診斷和治療中的應用日益廣泛，為探討其在治療肺癌方面的臨床應用，我們自1996年2月至2006年8月采用經纖支鏡在腫瘤部位直接注射抗腫瘤藥物，治療中央型原發性支氣管肺癌47例，治療效果滿意，現總結報告如下。

2 資料與方法

2.1 病例選擇 選擇滿足下列各項條件者作為治療對象:①經組織學或細胞學檢查確診為中央型原發性支氣管肺癌。②根據2002年美國聯合癌癥分類委員會(AJCC)和國際抗癌聯盟(UICC)制訂的TNM分期法，已經失去手術治療機會。③患者不接受或不能耐受全身抗腫瘤化學治療或放射治療。④腫瘤所致的氣管阻塞面積未超過氣管橫斷面積的1/2;主支氣管阻塞面積未超過其橫斷面積的3/4。⑤接受治療前4周之內未接受過抗腫瘤藥物治療及放射治療。⑥無下列纖維支氣管鏡檢查的禁忌證:一般情況差、體質衰弱不能耐受支氣管鏡檢查者;精神不正常，不能配合檢查者;有慢性心血管疾病，如不穩定性心絞痛、心肌梗死、嚴重心律失常、嚴重心功能不全、高血壓病、檢查前血壓仍高于160/100 mm Hg、動脈瘤等;有慢性呼吸系統疾病伴嚴重呼吸功能不全者;對麻醉藥物過敏者;有出、凝血功能障礙者。

2.2 一般資料 共選擇符合治療條件者47例，其中男35例，女12例，平均年齡(54±14)歲。所有患者均經組織學或細胞學檢查確診為中央型原發性支氣管肺癌，其中鱗狀上皮細胞癌27例(57%)，腺癌10例(21%)，腺鱗癌3例(6%)，小細胞未分化癌5例(11%)，大細胞癌2例(4%)。根據2002年美國聯合癌癥分類委員會(AJCC)和國際抗癌聯盟(UICC)制訂的TNM分期法，Ⅲa期患者10例，Ⅲb期患者28例，Ⅳ期患者9例。胸部X線片提示有局限性肺氣腫者共5例，全肺不張者1例，肺葉不張者9例。

2.3 治療方法 選用足葉乙苷20 mg，順鉑10 mg，用0.9%氯化鈉注射液溶解為5～10 ml。經纖支鏡到達腫瘤部位，觀察腫瘤表面情況，如有分泌物則吸除干凈，如有壞死樣物質則用活檢鉗予以鉗除。用日本產NM-3 k型注射針將藥物注射于腫瘤中心及周邊多個部位，每次注入1 ml～1.5 ml的藥液，注射時注意勿穿透腫瘤基底部。對于腫瘤位于氣管、隆突、主支氣管內者，注射時應注意觀察腫瘤的腫脹程度，避免導致管腔完全閉塞。每周治療1次，4次為1個療程，47例患者均給予了1個療程的治療。

2.4 療效觀察與療效判斷 注射藥物時密切觀察患者的呼吸、脈搏及血壓情況;治療過程中注意觀察患者的消化道反應、聽力變化及脫發等情況;治療前、后常規行聽力檢查，查血常規、血糖、肝功能、腎功能、凝血功能、胰腺B超、胸部X線片。療程結束后1周復查纖維支氣管鏡。療效判斷依照2000年JNCI公布的 RESIST標準評定［1］:①完全緩解(complete response，CR):癌灶完全消失并保持最少4周。②部分緩解(partial response，PR):癌灶最大直徑之和減少30%并保持4周以上。③疾病進展(progressive disease，PD):腫瘤最大直徑之和增加20%或出現新病灶。④病灶穩定(stable disease，SD):所有其他病灶歸為SD。

3 結果

3.1 臨床療效 47例患者治療后，完全緩解20例(43%)，部分緩解19例(40%)，總有效率83%。10例有肺不張的患者治療結束后復查胸部X線片示有9例(90%)肺不張消失，5例有局限性肺氣腫者復查胸部X線片示其局限性肺氣腫均完全消失(100%)。

3.2 實驗室檢查 治療后血常規、血糖、肝功能、腎功能、聽力測定均無明顯改變，與治療前相比較無顯著性差異(P＞0.05)。

3.3 不良反應 所有病例注藥后均未見聽力損害、消化道反應、脫發。有8例(17%)注藥后當日咳嗽加重，無呼吸困難加重，予右美沙芬片30 mg/次，3次/d，口服，于次日緩解。6例(13%)注藥后曾出現痰中帶血略微增多，次日自行緩解。1例(2%)注藥時呼吸困難加重，經吸氧、給予甲基強的松龍注射液80 mg加入20%甘露醇注射液125 m l內靜脈滴注、氨茶堿注射液0.25加0.9%氯化鈉注射液100 ml內靜脈滴注后完全緩解。

4 討論

世界衛生組織2003年公布的資料顯示，肺癌無論是發病率(120萬/年)還是病死率(110萬/年)，均居全球癌癥首位。由于早期診斷不足，70% ～80%的肺癌患者在確診時為Ⅲb～Ⅳ期，已經超出了根治性手術切除的機會［2］。目前臨床上的主要治療手段是全身抗腫瘤化學治療(全身化療)和放射治療，全身化療的骨髓抑制、肝功能損害、腎功能損害、消化道反應等毒副作用發生率高，放射治療可損傷肺實質和胸部其他器官，如脊髓、心臟和食管［3］。

治療肺癌的常用藥物順鉑還可出現胰腺毒性而致血糖升高，聽力損害。本組病例所有患者均未出現骨髓抑制、肝功能損害、腎功能損害、消化道反應、聽力下降、血糖升高等，總有效率達83%，顯示經纖支鏡給藥治療中央型原發性支氣管肺癌的毒副作用小，療效好，其機制可能是因總用藥量少，且用藥后藥物主要集中于腫瘤部位，進入血液到達其他部位的量少，另一方面部分藥物可以進入肺門及縱隔的淋巴結轉移灶，抑制腫瘤的進一步擴散［4］所致。

本組病例中雖有少數患者出現咳嗽、痰中帶血、呼吸困難等表現，但這些癥狀持續時間短且輕，經對癥治療后均能緩解，筆者認為這些不良反應的發生與個人的纖支鏡操作水平有關。治療時在纖支鏡下觀察前次注藥后的效果，初次治療后已可見腫瘤表面局部色澤變灰暗，供血減少，第二次及第三次治療后纖支鏡下多表現為瘤體縮小，腫瘤局部開始出現黑色或蒼白色壞死組織，此時可用活檢鉗盡量鉗除壞死組織，以利于向瘤體注射藥物。在向瘤體注射藥物時，應綜合考慮患者的整體機能狀況、腫瘤部位、管腔狹窄程度等，靈活掌握注藥總量和速度，以免造成窒息或嚴重的呼吸困難。本組病例中有1例于注藥時出現呼吸困難加重，我們分析認為與該腫瘤位于右主支氣管、注藥速度掌握不當有關。

本組病例總有效率為83%，效果滿意。提示經纖支鏡局部注射抗腫瘤藥物可作為治療中央型原發性支氣管肺癌的姑息性局部化療手段。

［1］ Therasse P，Arbuck SG，Eisenhauer EA，et al.New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors.JNCI，2000，92:205-216．

［2］ 陳灝珠，林果為.實用內科學.第13版.北京:人民軍醫出版社，2009:1803-1804．

［3］ 陸再英，鐘南山主編.內科學.第7版.北京:人民軍醫出版社，2001:132-133．

［4］ 顧紅艷，戴建忠，施軍衛，等．經纖維支氣管鏡局部化療對中央型肺癌的療效分析．醫學信息，2010，23(10):13．