76例創傷性肝破裂的治療分析

田國偉 左志明 李軍 吳超

肝破裂(liver rupture)在各種腹部損傷中約占15%～20%，發病率居第三［1］，據文獻報道嚴重或合并多個臟器損傷的肝外傷病死率可達30% ～50%［2］，臨床多表現為腹痛，腹腔內出血，引起出血性休克和/或膽汁性腹膜炎，后果嚴重。早期診斷和救治，選擇合理的治療措施是決定治療成敗的關鍵。我院2001年01月至2010年11月共收治創傷性肝破裂患者76例，以探討肝外傷的外科處理方法，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2001年01月至2011年11月共收治創傷性肝破裂76例，其中男64例，女12例;年齡13～52歲，平均歲數31.6歲。致傷原因:車禍傷62例，墜落傷 6例，擊打傷 3例，銳器穿刺開放性外傷5例。入院時間為傷后20 min至30 h，平均3.8 h入院。76例中單純肝破裂 27例;有合并傷49例，其中合并肋骨骨折21例，脾破裂7例，腎挫裂傷2例，四肢骨折10例，顱腦損傷5例，小腸系膜損傷1例，膈肌損傷1例，心臟損傷2例。9例行非手術治療;剖腹探查術67例;術中發現肝損傷部位及程度:肝右葉膈面破裂34例，臟面破裂5例;肝左葉膈面破裂18例，臟面破裂3例;單純尾狀葉破裂7例。參照 AAST分級標準:Ⅰ級(肝實質破裂深度＜1 cm)35例，Ⅱ級(破裂深度 1～3 cm)26例，Ⅲ級(破裂深度＞3 cm)8例，Ⅳ級 (肝葉毀損25% ～75%)4例，V級(肝葉毀損＞75%)3例，Ⅵ級0例。

1.2 治療方法 保守治療:絕對臥床休息4～6周，止血藥物，抗炎補液等治療，密切觀察病情變化，腹痛加重，生命體征不平穩者且床旁B超示腹腔積液較前明顯增多者立即行手術探查，手術治療:根據術中探查肝損傷的情況，采取一種或多種手術措施。其中肝破裂單純縫合修補術46例，明膠海綿或大網膜填塞加縫合術11例(合并脾動脈結扎術5例)、補片填塞縫合術1例，清創性肝切除后縫合術6例、肝周填塞3例。

2 結果

共治愈73例，死亡3例，治愈率96.05%，主要死亡原因為嚴重合并傷，失血性休克。術中1例死于合并嚴重顱腦外傷所致呼吸循環衰竭，1例死于嚴重的肝脾腎破裂所致嚴重失血性休克，1例死于術后MOF。手術組并發癥發生率為8.9%，其中術后并發切口感染者6例，膽漏2例，膈下膿腫1例，繼發性出血1例，治療后均治愈。非手術組1例并發膈下感染。l例傷后27 d發現肝膿腫并經皮肝穿刺引流治愈。

3 討論

肝破裂患者出血迅猛，病情發展快，容易合并休克，需要臨床快速、早期作出診斷，及時采取合適的治療方法，才能做到提高治愈率和減少并發癥。根據患者的外傷病史，右上腹疼痛及腹膜炎刺激癥狀，必要的腹腔診斷性穿刺，對肝破裂的傷情大多能正確評估。我們的經驗是:①迅速建立多條輸液通道，最好采用中心靜脈穿刺置管聯合外周淺表靜脈留置針，這樣可測中心靜脈壓決定補液量。②快速補液。③輸血。④保持呼吸道通暢和充分給氧，必要時行氣管插管或切開術和上呼吸機。⑤預防性應用抗生素。⑥妥善處理合并傷，盡可能在肝臟手術前封閉胸部創口、血氣胸行閉式引流，其他合并傷則先行簡單有效的止血、包扎和外固定，肝臟手術后再酌情處理。

正確判斷病情是治療成敗的重要環節。肝破裂的非手術治療既往的觀點是肝破裂一旦確定即應立即手術處理，但近20年國內外大量文獻證實在手術時50% ～86%的患者肝損傷已不再出血［3］。因此外傷性肝破裂實施個體化治療才能取得最佳療效。我們認為符合下列情況者可進行非手術治療:①入院時神志清，能正確回答問題。②患者就診后血液動力學穩定(收縮壓在90 mm Hg以上，脈率＜100次/min)，腹部無腹膜炎體征，經過快速補液和輸血后能恢復并能維持者。③B超或CT檢查腹腔游離積血不超過400 ml。④反復復查血常規，觀察血紅蛋白下降情況。本組非手術治療8例均符合上述條件，經保守治療例全愈出院。如有下列情況應中轉手術治療:①腹痛和壓痛加重，甚至出現腹肌緊張等進行性腹膜刺激癥狀者。②24 h內輸血量超過25 ml/kg，血循環動力學仍不穩定者。③HCT穩定24 h后又下降至0.25，輸血1 000～2 000 ml不能迅速糾正者。④反復查B超示:腹腔積血增多。

肝破裂的手術治療以徹底止血、搶救生命、清除失活組織、減少并發癥為目的，傷情不同方法各異，治療時要遵循個體化原則。肝破裂的治療有以下體會:①暴露充分，切口要足夠大，要求能在直視下窺視全肝。我們一般選擇右上腹經腹直肌切口，對肝仔細視觸診后，明確破裂的部位、形狀、大小、程度及有無活動性出血，決定是否再延長切口，同時，必要時切斷鐮狀韌帶、左三角韌帶及冠狀韌帶，托出肝臟顯露破裂創面。需要指出的是在探查過程中一定要避免過分牽拉肝臟，以免加深撕裂肝上的傷口，造成更大的出血。

3.1 簡單有效的手術方式是手術成功的關鍵。

這對重度休克或合并其他重要臟器損傷患者尤其重要。肝單純裂傷如Ⅰ、Ⅱ級肝損傷，裂傷長度＜10 cm，深度小于3 cm的淺裂傷，清除傷口邊緣無生機的、失去血供的組織后以大圓針粗絲線向肝裂口水平褥式縫合，使兩創緣靠攏不留死腔，此為簡單迅速有效的止血方法，效果滿意。29例采用本法術后無1例出現再出血。

3.2 帶蒂大網膜填塞加明膠海綿或補片止血。

選用大網膜、明膠海棉填塞或補片覆蓋后再行縫合，據我們觀察三種方法效果確實無明顯不良反應，但報道大網膜有強大的抗感染能力，大網膜與肝組織直接接觸后迅速建立起豐富的血管網，可增強肝組織的血供和修復能力［4］。適用于Ⅲ級及部分Ⅳ級肝損傷。清創時阻斷第一肝門，在直視下去除失活肝組織，結扎肝創面上斷裂的血管和膽管，徹底止血后縫合靠攏，縫合中有死腔可用明膠海綿和大網膜填塞，也可用修補無張力疝的補片覆蓋縫合肝臟，以減少術中撕裂肝臟及術后繼發性血腫、膽漏、感染等并發癥;立通暢引流。同時治療合并傷。置雙腔引流管于肝創傷處周圍引流。采用此法12例，11例治愈，1例死于合并顱腦外傷所致呼吸循環衰竭，僅1例出現膽瘺。

3.3 紗布塊填塞法仍有一定的應用價值 近年來的經驗表明，肝破裂嚴重，基成醫院不能完成手術，此時應采用紗布填塞，可為轉送上級醫院爭取再次手術贏得時間。

總之，創傷性肝破裂的治療應個體化治療。嚴格掌握保守適應證，當臨床病情發生變化時及時果斷中轉開腹探查;術中根據受傷分級選擇合理的手術方式;可以保證較好的臨床效果。

［1］黃志強.腹部創傷的臨床救治.中華創傷雜志，1998，14(4):195-196.

［2］陳海軍.嚴重外傷性肝破裂的診斷及治療.創傷外科雜志，2008，(03):128-129.

［3］黎沾良.腹部刨傷處理的進展.中華創傷雜志，2003，19:133-134.

［4］高柏樹，段兆奎，等.帶蒂大網膜膿腔填塞治療細菌性肝膿腫30例報告.天津醫藥，2000，(06):96-97.