逆行交鎖髓內釘治療股骨遠端骨折臨床效果觀察

王曉陽

股骨遠端骨折是常見骨折，在股骨骨折中占4% ～7%，由股骨遠端解剖位置及形態特殊，股骨遠端骨折固定困難，是臨床上公認的難治骨折［1］。雖然臨床上有許多方法進行股骨遠端骨折固定，部分股骨遠端骨折仍然不能夠獲得牢靠固定，在治療過程中對內固定的選擇較為困難。我們采用應用逆行交鎖髓內釘(retrograde intramedullary nailing，GSH)治療股骨遠端骨折取得良好的臨床效果，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年3月至2010年1月收治的股骨遠端骨折69例，其中男45例，女24例;年齡24～69歲，平均43.6歲;致傷原因:高處墜落傷20例，交通傷29例，重物砸傷15例，打擊傷5例;其中右側30例，左側39例;閉合性骨折50例，開放性骨折19例。

1.2 手術方法 本組病例麻醉方式為硬外麻醉;患者采取取仰臥體位，將膝下墊高，使得膝關節呈屈曲30°～40°位置。手術入路為膝關節前外側切口，

自大腿遠端前外側過髕骨外緣至脛骨結節部作縱形切口，顯露斷端及關節，將髕骨牽向內側。使膝關節及骨折線暴露，并在直視下復位。屈曲膝關節90°，暴露出股骨髁間凹，用骨錐尖部在髁間凹后交叉韌帶前方0.5～1 cm處開口，股骨髓腔內插入導針在牽引下，手法整復骨折端。直視下復位，股骨近端插入導針，用不同直徑的擴髓器依次擴髓至所需直徑范圍選擇合適直徑(直徑大小應比擴髓所用的最大直徑髓腔擴大器小1 mm為宜)的髓內釘，插入主釘，釘尾埋于關節面下0.4 cm。瞄準器及手柄安裝完畢后，選用適合的髓內釘，插入骨髓腔，先安裝遠端鎖釘圓枚，觀察骨折復位滿意后，再安裝近端鎖。

1.3 術后處理 本組病例均無需進行石膏等外固定，于手術后第2天開始進行患肢股四頭肌的主動收縮以及被動運動鍛煉，并逐漸加強強度，進行主動屈伸，促進膝關節功能恢復，使患者于術后14 d內膝關節功能恢復到屈曲90°。

1.4 臨床療效觀察 骨折臨床愈合后3個月根據Schatzker療效評分標準［2］進行膝關節功能評定。

2 結果

本組69例股骨遠端骨折患者均順利完成手術，對所有病例均隨訪，隨訪約10～18個月，平均14個月，經X線復查，股骨遠端骨折均愈合，位置好，骨折愈合時間4～7個月，平均4.8個月，本組所有病例均未出現畸形愈合、感染、鎖釘和主釘斷裂，未發生關節腔內感染等并發癥。依據Schatzker療效評分標準進行膝關節功能評定，優40例，良11例，可6例，差12例，優良率82.60%。

3 討論

股骨遠端骨折是指股骨骨折部位距股骨骸關節面9 cm以內的骨骨折。導致股骨遠端骨折多為高能量損傷所致，股骨遠端骨折多為粉碎性、多發性、不穩定性的特點，由于骨折部位易影響到關節，由股骨遠端解剖位置及形態特殊，股骨遠端骨折固定困難，是臨床上公認的難治骨折。在對股骨遠端骨折治療過程中如果治療不當可以引起嚴重并發癥，形成膝外翻、膝內翻和膝過伸畸形，可以導致膝關節骨性關節炎、膝關節僵硬、骨不連、骨延遲愈合等一系列并發癥。

股骨遠端骨折采用的內固定方法有95°角鋼板，DCS，髁部支撐鋼板，但DCS95。角鋼板均對髁間損傷過大，髁部粉碎者不能有效的固定，不適用髁部完整骨折塊小于3～4 cm骨折以及合并關節內有著粉碎骨塊的骨折，而髁部支撐鋼板又不能提供如角鋼板或DCS那樣的堅固。

股骨逆行交鎖髓內釘被譽為“生物性”內固定技術［2］，被廣泛的應用于長管狀骨骨折治療，髓內釘在治療長骨管狀骨中可以起到彈性夾板的固定作用。并且依靠長骨中心軸固定，使得應力遮擋最小，應力傳導最快，能夠對骨折的成角、旋轉、短縮、有效控制。

逆行交鎖髓內釘內固定有如下優勢［3］:髓內固定符合生物力學要求，達到堅強固定要求，可以防止骨折復位后的旋轉、短縮移位;可以進行閉合復位穿釘，操作簡單，手術創傷小，對局部軟組織損傷小，對關節功能影響小，促進膝關節功能最大化的恢復。

逆行交鎖其缺點有［4］:由于股骨下1/3至裸上髓腔大，雖然交鎖髓內釘能控制旋轉，但對于復雜骨折，如A3型骨折，周圍骨折塊由于髓內釘的阻擋難以固定而穩定性差，可導致骨折端的異常活動，甚至發生髓內釘的應力集中而折斷。

逆行交鎖髓內釘進針點的確定非常重要，是手術的關鍵。要求在髁間切跡的中央進針，在后交叉韌帶的前方，確保進針點位于股骨兩髁的正中心。髓內釘尾應以距關節軟骨面下2～5 mm為準，釘尾過長可造成膝關節屈曲時與髕骨撞擊，過深可導致二次取釘困難［5］。

為了避免骨不連的發生，對于骨折斷端粉碎嚴重、有骨缺損的患者，主張對其進行自體髂骨植骨，在骨折的早期，骨折斷端應予堅強的靜力固定，待4～5個月左右骨折斷端有少量骨痂生長后，可取出近斷端鎖釘，改靜力固定為動力性固定，從而避免骨不連。

［1］王新家.髁鋼板和逆行交鎖髓內釘固定治療股骨遠端粉碎性骨折的療效比較.中華創傷骨科雜志，2008，10(1):99-100.

［2］賀良.股骨髁上骨折的手術治療.中華外科雜志，2005，43(4):235-238.

［3］郭志民.髕韌帶縱切口逆行交鎖髓內釘治療股骨遠端骨折.臨床骨科雜志，2003，6(3):272-273.

［4］金格勒.逆行交鎖髓內釘和解剖鋼板內固定治療股骨遠端骨折的療效比較.中華創傷骨科雜志，2005，7(12):1191-1192.

［5］劉華彥.逆行交鎖髓內釘治療股骨遠端骨折臨床分析.廣西醫學，2009，31(7):11203.