13例高位闌尾炎診治體會

田勇 李永兵 秦君

高位闌尾炎有其特殊的臨床表現(xiàn)，與其他疾病容易混淆。近年筆者所在醫(yī)院收治高位闌尾炎13例，現(xiàn)將診治情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 13例患者中男8例，女5例;年齡16～67歲。

1.2 臨床表現(xiàn) ①腹痛及特點(diǎn):11例為首次發(fā)病，其中6例初為上腹部或臍周隱痛，后轉(zhuǎn)移至右上腹或右腰部;4例為右上腹部或上腹部疼痛，且進(jìn)行性加重;1例初為上腹部鈍痛，經(jīng)過搬動(dòng)及鋇灌后轉(zhuǎn)為右上腹鈍痛，進(jìn)行性加重;另2例為較長時(shí)間反復(fù)發(fā)作的右上腹鈍痛，突然加重而入院。②發(fā)熱:13例均有不同程度的發(fā)熱，體溫37.8～39.5℃。③惡心及嘔吐:13例中10例有惡心感，5例有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，吐后腹痛不緩?fù)饨狻＂軌和?13例中除1例因鋇灌或搬動(dòng)而壓痛位置有改變外，余12例均于右上腹或上腹部有明顯的、固定的壓痛點(diǎn)。⑤白細(xì)胞計(jì)數(shù):多在11.2×109/L以上，中性粒細(xì)胞數(shù)多于0.80。

1.3 術(shù)前誤診情況 3例誤診為急性膽囊炎，2例誤診為慢性膽囊炎急性發(fā)作，2例誤診為上消化道潰瘍，1例擬診為急性壞死性胰腺炎。誤診率高達(dá)61.5%。

1.4 結(jié)果 13例均經(jīng)手術(shù)治療，證實(shí)為闌尾炎，闌尾位置高于蘇氏點(diǎn)，并經(jīng)病理確診，均獲痊愈出院。

2 討論

高位闌尾炎臨床較為少見，因此易被臨床醫(yī)生所忽視，同時(shí)因其解剖位置的特殊性，使癥狀易與其他疾病混淆，因此誤診率甚高。高位闌尾炎的典型癥狀也表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性腹痛，這一癥狀對診斷有重要提示作用，所不同的是轉(zhuǎn)移至闌尾所在的右上腹或上腹部，而全身癥狀和右下腹闌尾炎則無明顯區(qū)別。體格檢查時(shí)，一般在右上腹或上腹部即闌尾所在相應(yīng)位置有固定的壓痛點(diǎn)，并伴肌緊張及反跳痛。盲腸游離的病例，疼痛的位置可發(fā)生變化，應(yīng)特別引起警惕。常用的用于診斷闌尾炎的體檢手法，像腰大肌過伸試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)等不易奏效，作者曾采用呼吸疼痛試驗(yàn)對各種闌尾炎患者進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)陽性率極高。與文獻(xiàn)報(bào)道的85%相近，高于結(jié)腸充氣試驗(yàn)。對高位闌尾炎的診斷，也很有價(jià)值。呼吸疼痛試驗(yàn)即:患者取仰臥位，在深吸氣后鼓腹屏氣20～30 s，然后迅速呼氣，當(dāng)呼氣時(shí)出現(xiàn)回盲部疼痛者為陽性。

必要的輔助檢查，對鑒別診斷很有幫助。X光腹部平片可了解盲腸的位置，發(fā)現(xiàn)異位的回盲部，但難度較高;如采用鋇灌腸，則將明顯提高診斷率。本組病例中有1例即經(jīng)鋇灌而確診。X光檢查還能發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石、腸腔結(jié)氣、膈下積氣等其他疾病的陽性體征，以利于鑒別診斷。B超檢查如發(fā)現(xiàn)條索狀闌尾影，也能幫助診斷，但極易漏診。總的說來，B超在鑒別診斷上有很重要的作用。

高位闌尾炎的癥狀與其解剖位置密切相關(guān)。當(dāng)闌尾的位置位于肝下，其鄰近膈肌，炎癥刺激膈神經(jīng)，出現(xiàn)右肩胛部、右背部放射痛的癥狀。腹痛位置則位于右上腹，因此極易與膽囊炎的癥狀相混淆;如果闌尾位置位于上腹部，那么將出現(xiàn)上腹部的腹痛，壓痛位置也會固定于上腹部，特別是當(dāng)炎癥侵犯至鄰近的胃、十二指腸，或由于粘連引起胃腸道炎癥時(shí)，很容易與上消化道潰瘍混淆;如果闌尾位置較深，出現(xiàn)腹痛進(jìn)行性加重伴腰背痛，體格檢查可檢及深壓痛，輕度肌緊張及反跳痛時(shí)，就與急性胰腺炎很相似。

筆者認(rèn)為，臨床上只要對不典型的右上腹及上腹部疼痛的病例考慮有高位闌尾炎的可能，鑒別診斷并非十分困難。通過詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)體格檢查，認(rèn)真體會高位闌尾炎在解剖位置上的特殊性，結(jié)合必要的輔助檢查，應(yīng)該能夠大大提高臨床對高位闌尾炎的診斷率。