特發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征誤診1例分析

豐炳峰 朱孔榮

特發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征(idiopathic hypereosinophilic syndrome，IHES)是一組病因不明、外周血中嗜酸性粒細(xì)胞增多、累及一個或多個臟器的骨髓增殖性疾病，是兒科少見的臨床綜合征，因其臨床表現(xiàn)多種多樣，易漏診、誤診。現(xiàn)將1誤診病例總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

病例:男性，12歲，因“反復(fù)發(fā)熱、咳嗽約1年，加重伴胸痛2周”，于2010年12月19日入院。入院后查血常規(guī)WBC18.5×109/L，中性46%，淋巴28%，嗜酸性粒細(xì)胞25%，嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)4.6×109/L，血沉54 mm/h，ASO(-)，RF(-)，EAN 抗體譜(-)，MP-lgM(-)，lgE1558 U/L，結(jié)核抗體陰性，結(jié)核菌素試驗陰性，多次痰涂片未查見抗酸桿菌。肝功生化及心肌酶譜、心電圖正常，心臟彩超未見異常，血培養(yǎng)陰性。胸部CT見雙側(cè)胸膜腔積液，雙上肺可見斑片狀陰影。腹部B超肝膽胰脾無異常。胸水呈滲出液改變。大便未查見蟲卵，骨髓提示嗜酸性粒細(xì)胞增多癥。經(jīng)口服強的松30 mg/d，2周后癥狀緩解，肺部陰影消失，胸水吸收，白細(xì)胞總數(shù)、嗜酸性細(xì)胞下降。出院后自行停用激素。2011年2月13日再次出現(xiàn)咳嗽、咯血癥狀，雙下肢散在結(jié)節(jié)樣丘疹，復(fù)查血常規(guī)WBC20.5×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞40%，嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)8.2×109/L，胸片左肺下葉斑片狀陰影，左側(cè)胸膜腔少量積液，再次服用強的松30 mg/d，癥狀及皮疹消退，出院后激素緩慢減量，門診隨訪。

2 討論

特發(fā)性HES是一類原因不明表現(xiàn)為外周血及骨髓持續(xù)EOS增高，多臟器受累綜合征。文獻報道以成人為主，兒童報道較少。嗜酸性粒細(xì)胞增多征按能否找到病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)性包括寄生蟲、細(xì)菌、病毒、真菌等感染性疾病;藥物毒物反應(yīng);變應(yīng)性疾病;多種自身免疫疾病及惡性腫瘤尤其是霍奇金病等。2007年，Simon等［1］提出新的分類標(biāo)準(zhǔn):按照是否為造血干細(xì)胞本身疾病分為固有性和獲得性。前者多因造血功能紊亂引起全能干細(xì)胞或髓系、淋巴系造血干細(xì)胞克隆，從而引起EC增多;后者是由于細(xì)胞因子(IL-3、IL-5、CM-CSF)激活EC或(和)EC的前體細(xì)胞，從而引起EC增多。

目前，嗜酸性粒細(xì)胞增多征仍沒有最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Anderson等1968年首次報道［2］，1975年Chuid等提出了具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3，4］，目前國內(nèi)［5］外均用此標(biāo)準(zhǔn):① 外周血嗜酸性粒細(xì)胞＞1.5×109/L，持續(xù)6個月以上。②沒有明確的導(dǎo)致外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多的病因，如寄生蟲感染、過敏等其他原因［6］。③有臟器受累的癥狀體征。總之，IHES的診斷實際上是除外性的，最重要的是排除繼發(fā)EOS增多的因素。WHO提出要求除外惡性腫瘤、T淋巴細(xì)胞功能紊亂等引起的反應(yīng)性EOS增多。當(dāng)嗜酸性粒細(xì)胞增多征臨床和實驗室檢查難以明確原因，診斷為IHES［7］。該病例以發(fā)熱、咳嗽、咯血、胸痛為主要癥狀，X線片為雙上肺斑片狀浸潤陰影，結(jié)核菌素試驗陰性，多次痰涂片未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，動態(tài)觀察，肺內(nèi)病灶呈游走性，可排除結(jié)核，經(jīng)系列檢查，均未發(fā)現(xiàn)明顯的病因，而且激素治療效果明顯。故診斷特發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征伴肺、胸腹膜、皮膚浸潤。

嗜酸性粒細(xì)胞增多征治療目的是降低EOS計數(shù)，減少臟器損傷。潑尼松1 mg/(kg·d)對有臟器損傷尤其是心肌損傷和白細(xì)胞計數(shù)增高者仍是首選。激素可以抑制細(xì)胞兇子和趨化因子的產(chǎn)生、誘導(dǎo)嗜酸性粒細(xì)胞凋亡，也可能促使嗜酸性粒細(xì)胞由血液進入淋巴細(xì)胞和睥臟［8］。若激素治療無效，羥基脲仍推薦為一線化療藥。長春新堿、環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷等亦有報道使用。干擾素對潑尼松和羥基脲治療效果不好的患者仍有效，尤其是可抑制CD4 T輔助細(xì)胞產(chǎn)生IL-5，可能對T細(xì)胞相關(guān)HES有效。近幾年Butterfield［9］報道，短療程、大劑量伊馬替尼(800 mg/d)治療FIPILI-PDGFRA陰性的患者取得成功。目前，特發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征尚缺乏有效的治療手段，多呈進行性經(jīng)過，累及重要臟器常常預(yù)后不良，常累及心臟，絕大多數(shù)死于心功能衰竭［10，11］。臨床上常用強的松及羥基脲，控制心功能衰竭，置換病變瓣膜能改善心功能，晚期病情惡化的患者可考慮進行骨髓移植［12］。

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