急診患者深靜脈穿刺困難原因分析與處理

劉利君 陳慶龍 孫啟芳 宮建國

深靜脈穿刺置管主要用于搶救治療急危重癥患者，血液透析，維持患者輸液，監測中心靜脈壓，在急診科、ICU和麻醉中應用廣泛。常用的方法包括股靜脈、頸內靜脈和鎖骨下靜脈三種穿刺置管法。通常情況下，最常用的是通過體表標志結合觸摸動脈搏動確定穿刺點和穿刺方向，文獻報道穿刺成功率達95%［1］。但是，在臨床上尤其是急診患者，常常會遇到穿刺困難病例。

導致深靜脈穿刺困難的因素很多，主要有［2］:①患者肥胖，導致動脈觸摸不清，穿刺定位不準，穿刺針的方向和深度不易掌握。②體位不理想，引起深靜脈的方向和位置發生變化，有時扭曲、受壓，以及動、靜脈解剖關系改變。③患者不合作(意識不清、醉酒、精神患者)，導致失敗率升高，副損傷的可能性增加。④血管位置變異，解剖畸形、靜脈狹窄或阻塞。⑤頸內靜脈血栓形成;靜脈壁夾層血腫。⑥體質虛弱，靜脈壓低，靜脈壁塌陷。穿刺困難導致發生并發癥的機會增加。其并發癥的發生隨選擇的靜脈不同和操作者的熟練程度而不同。主要有:出血、血腫、血胸、氣胸、空氣栓塞、心包填塞、動靜脈瘺、神經損傷和感染等。近年來有發生霍納(Horner)氏綜合征和導管斷裂并遺留于心臟的罕見病例報告。多因穿刺操作不當和患者不配合引起，雖然發生率不高，但后果嚴重。

臨床上前三種因素容易發現，并引起重視。采取相應措施，多數可以解決。而后幾種情況少見且難以發現，在臨床上極易忽視。只有通過超聲、CT等影像學檢查才能發現。解剖變異和解剖畸形是最主要原因，有資料發現頸內靜脈85.2%在頸總動脈的外側，12.5%在其前方，1.1%在其內側，1.1%在其后方。轉頭角度也是不可忽視影響因素，以往研究表明，在80°和90°角度下，動靜脈會明顯重疊。文獻推薦理想的轉頭角度不應超過45°，對于體表面積和體重指數大的人群，理想角度為30°，而體表面積及體重指數較小的人群，理想角度為45°或60°;在一篇穿刺體位(頭偏向對側)使用超聲評估頸內靜脈和頸動脈關系的研究中:有54%患者的頸總動脈內徑的75%與頸內靜脈重疊，而非頸內靜脈位于頸動脈的外側，核磁共振與超聲檢查結果一致［3］。

文獻報道和我們遇到的病例都是在多次穿刺失敗后，經超聲檢查后才發現原因，并在超聲引導下穿刺成功。臨床上可能有很多患者深靜脈存在變異、畸形或狹窄等因素，盲穿失敗后，往往認為是操作技術問題，改換其他靜脈穿刺成功，因而真正的原因未被發現。文獻報道的深靜脈穿刺困難或失敗病例幾乎均與解剖變異、畸形及靜脈塌陷有關，確定原因的手段都是通過超聲檢查。因動、靜脈解剖關系存在變異、或體位改變導致靜脈與動脈的解剖關系由內外毗鄰變為前后重疊者，在穿刺過程中，當用手指觸摸按壓動脈時靜脈同時被壓癟，導致穿刺失敗;另外，靜脈管壁存在夾層、增厚和管腔狹窄，同時伴有動脈、靜脈解剖變異以及腫瘤擠壓引起靜脈位置、結構發生改變而導致穿刺困難處理的病例，我們在臨床也是最終通過超聲發現并引導穿刺成功。由于急診患者多為意識不清，不易配合，病情危重，需要緊急處理，必須爭分奪秒。因此，我們的處理原則是:①進行深靜脈穿刺時，盡量由經驗豐富的高年資醫生操作，以避免因技術不熟練導致的穿刺困難或失敗。②在操作方法正確的情況下，如果3次穿刺失敗時，必須利用影像學檢查，明確原因后引導操作。切不可盲目亂穿，從而引起不必要，甚至是嚴重的并發癥。由于超聲安全、方便，準確，不僅是深靜脈穿刺困難時明確病因的好方法，而且使穿刺方向和深度更準確，更可靠，相關的并發癥降到最低。因此，在急診患者深靜脈穿刺困難時，一定要及時應用超聲等影像學技術。

［1］劉波，史忠，陸海華.等.頸內中心靜脈穿刺置管術并發癥的臨床分析.局解手術學雜志，2007，16(3):170.

［2］姜東升，陳艷，周麗娟.右頸內靜脈雙腔血透管置管困難因素分析及超聲引導置管的評價.實用臨床醫藥雜志，2008，12(8):83.

［3］徐康清，曾朝坤，袁寶龍，等.超聲定位與解剖標志法行頸內靜脈穿刺置管的比較.研究現代醫學儀器與應用，2008，20(2):23.