經尿道前列腺電切術并發癥的預防及護理①

陳麗華 周正蓮

(云南省昆明醫學院第一附屬醫院 昆明 650032)

TURP術已成為男性良性前列腺增生(BPH)最常用的外科治療方法。被公認治療良性前列腺增生的“金標準”[1]。具有適應證廣、創傷小、出血量少、恢復快等優點。近幾年來,隨著該手術的廣放開展,手術適應證也越來越寬,年齡也越來越大,各種并發癥的預防和護理也日益受到重視。本文就TURP并發癥的預防及護理重點介紹如下。

1 臨床資料

我科于2008年5月至2011年6月共行TURP 1184例,年齡46～91歲。其中合并有高血壓1120例、糖尿病458例、心肺疾病125例、腦血管意外34例、腎功不全61例、339例至少出現過一次尿潴留而行導尿術。

術后發生膀胱痙攣469例;術后活動性出血9例,其中3例再次內鏡下止血,其余經處理后好轉;下肢靜脈栓塞3例;急性睪丸炎6例;拔管后排尿困難69例,再次留置尿管,延期拔尿管后排尿恢復正常;尿道狹窄18例,16例定期行尿道擴張后癥狀緩解,2例行尿道內切開術后排尿正常;拔管后暫時性尿失禁106例,經盆底肌收縮訓練3個月后排尿正常;2例為永久性尿失禁,給予失禁護理;術后發生譫妄5例。主要的預防及護理措施如下。

2 手術前護理

2.1 全面評估患者的病情確定最佳治療方案

老年患者,體內重要臟器不同程度的受損,常合并心肺功能不全、腦梗死、高血壓、糖尿病、腎功不全等,手術風險加大,因此術前全面檢查、評估患者病情,積極治療原發病十分重要。護士了解(1)患者的健康狀況、既往史及心、肺功能情況,肺功能檢測,凝血酶原時間;(2)專科情況:前列腺B超、直腸指檢、血PSA、膀胱鏡檢查、尿動力學檢查等,排除前列腺腫瘤,明確診斷、為手術做好最充分的準備。

2.2 病人的準備

(1)合理飲食及運動,避免受寒,戒煙、戒酒,防止發生急性尿潴留和呼吸道感。訓練床上大小便,以便術后床上排便。

(2)留置尿管者,使用安爾碘消毒尿道口,每日2次。多飲水(每日飲水3000mL)增加尿量,充分引流膀胱,遵醫囑使用抗生素,控制尿路感染,改善腎功能。

(3)合并有高血壓和糖尿病者給予低鹽飲食和糖尿病飲食,監測血壓和血糖變化,血壓、血糖須控制在正常或接近正常再行手術。術前一周停止抗凝藥[2],預防出血。心肺功能不全者,要準確評估患者對手術的耐受性,確保證患者生命安全。

2.3 心理支持和健康教育

前列腺增生癥是一種進行性逐漸加重的疾病,其心里變化和個體差異很大,一般表現為2種不同的心理反應:過渡的“恐懼和焦慮”、過度的“輕視”。過度的焦慮和恐懼會對患者的生理、心理產生不良影響。而過度的“輕視”則患者對疾病轉歸認識不足,意識不到疾病治療、護理或檢查等危險性的存在,一旦出現意外或手術失敗患者難以接受。因此應給予針對性的心理護理,改變不良心理和行為,提高他們對各種變化的適應能力。

3 術中并發癥的預防及護理

3.1 尿道電切綜合征(TURS)

TURS為TURP最嚴重的并發癥。其發生率為2.0%～2.9%,病死率為0.6%～1.6%[3]。原因由于沖洗液經切面上的靜脈竇、前列腺包膜大量吸收而產生浠釋性的低血鈉和高血容量。

預防及護理:(1)控制手術時間在60min以內,掌握電切深度,避免前列腺包膜穿孔。(2)根據手術進展情況隨時調整輸液速度、沖洗液滴速和高度,理想的沖洗液高度60～80cm。(3)常規面罩吸氧,監測生命體征,觀察患者頸靜脈有無怒張。(4)監測電解質、血氣、Hb以助早期診斷。(5)患者出現煩躁不安、惡心、呼吸困難等癥狀時要警惕TURS的前期表現,及時匯報醫生。

3.2 術中出血

TURP術中出血是常見的并發癥。護士應做到:(1)術前了解患者出凝血功能,術前一周是否停用阿司匹林等藥物。(2)術中保持沖洗液通暢,若沖洗液顏色加深,要警惕大出血可能,積極處理,必要時輸血。(3)嚴密監測生命體征、意識的變化、血常規及凝血功能。

3.3 尿外滲及穿孔

多由于電切過深及大量沖洗液充盈、膀胱過脹所造成。

預防及護理:(1)手術過程中需經常放空膀胱,檢查下腹部有無膀胱兩側飽滿,觀察放出量和注入量,若放出量明顯低于注入量時,警惕外滲或穿孔。(2)導尿管被血凝塊阻塞可加重外滲,應確保尿管通暢。(3)觀察患者有無煩躁不安,面色倉白,出汗,呼吸困難,血壓下降,脈搏增快等。

3.4 術中低體溫

術中低體溫常見,約有50%～80%[4],體溫低下(<36℃)。體溫下降引起患者寒戰,全身耗氧量增加,易誘發心絞痛、心肌梗死等危及患者生命。

預防措施:(1)維持室溫在25～27℃;(2)減少身體暴露部分,用棉被蓋住手術區之外的身體部位,減少熱量散失;(3)控制麻醉和手術時間在60min以內;(4)膀胱沖洗液用電恒箱加熱,使沖洗液溫度達到25℃[5]。

4 術后并發癥的預防及護理

4.1 防止尿管阻塞

術后留置三腔尿管持續膀胱沖洗,防止血塊阻塞尿管:(1)值得注意的是患者返回病房途中,沖洗不間斷,沖洗裝置高度以60～80cm為宜。(2)正確連接三腔氣囊導尿管的出水口和進水口。出水口使用內徑大節頭,保證引流通暢,外接像皮管引流管以便擠壓,預防血塊阻塞,長度以60～80cm為宜,防止扭曲、折疊。(3)據沖洗液顏色調節沖洗液的滴速。手術當天,80～100滴/分,次日據沖洗液顏色停止沖洗或減慢沖洗。為確保沖洗途中不中斷,最好使用雙頭沖洗管接2袋3000mL袋裝生理氯化鈉,一袋沖洗另一袋插好備用,杜絕途中沖洗停頓現象發生。(4)若引流不暢或沖洗液不滴時可雙手擠壓外接引流管的近端即脈沖式的沖洗膀胱3～5min或及時抽吸血塊或加快沖洗速度,防止膀胱填塞加重出血。

4.2 繼發出血是護理重點

(1)早期出血發生在術后24h之內,原因多與術中止血不徹底、創面滲血、氣囊尿管球囊破裂或球囊滑入前列腺窩內、膀胱痙攣、高血壓、術前服用抗凝劑等有關[2]。

處理方法:(1)增加水囊容量或調整球囊的位置,加大尿管牽引力度使水囊壓迫前列腺窩而止血;(2)選擇質量較好導尿管,不使用石蠟油潤滑,以免氣囊破裂。(3)術前口服非那雄胺收縮前列腺體積,減少術中出血。(4)若經上述處理后沖洗液顏色仍深,并伴有大量凝血塊時,須立即行內鏡下血塊清出術。

護理要點:(1)正確判斷沖洗液顏色有無異常,發現有活動性出血頃向時,要保持鎮靜,以免引起患者恐慌,加重出血,應給予患者及家屬安慰,配合醫生進行搶救。(2)監測生命體征及血液常規變化。

(2)出血發生于術后1～4周內,常由于壞死凝固層脫落或前列腺窩感染、腹壓突然增加等所致。

護理要點:(1)避免增加腹內壓的因素。如用力排便、過度的活動、運動、劇烈咳嗽等。(2)多食蔬菜、水果,避免飲酒及食辛辣飲食,便秘時可使用緩瀉劑。(3)術后禁止灌腸或肛管排氣,以免損傷前列腺窩而出血。(4)適當的活動和運動,3個月內禁止性生活。

4.3 膀胱痙攣

膀胱痙攣發生率可達40%～50%,易引起繼發出血,重者可因劇烈疼痛而誘發心腦血管意外[6],表現為尿意急迫,肛門墜脹或膀胱、尿道陣發性痙攣性收縮痛[4],尿道外口有血性液體流出。

護理要點:協助醫生查明原因:(1)如果是尿管水囊壓迫所致,用注射器抽出水囊內液體2～3mL,可緩解水囊對膀胱頸的壓迫。(2)因血塊刺激引起,應及時抽吸清除血塊,保持通暢。(3)避免冷鹽水刺激,采用25℃生理鹽水沖洗膀胱,可減輕此并發癥[5]。(4)如因膀胱功能性收縮引起,使用藥物治療。消炎痛栓直腸給藥[6],吸收快、鎮痛效果好。口服托特羅定片也可緩解癥狀。(5)近年來采用硬膜外自控鎮痛泵(PCEA),可抑制膀胱痙攣,有效緩解疼痛,取得了確切的效果。(6)術前告知患者可能發生上述不適癥狀,讓患者有思想準備,積極應對,放松訓練、分散注意力可緩解痙攣。

4.4 深靜脈栓塞

TURP手術取截石位,小腿后部在支架上長時間受壓,血流不暢,加上老年患者血粘稠度高、術后臥床易發生深靜脈栓塞。

護理要點:(1)術中使用高統彈力長襪。(2)手術后適當活動及協助按摩雙下肢,2～3次/d,10min/次。(3)常規應用間歇式充氣壓力裝置,每日2次,30～60min/次。(4)停止沖洗后,更換尿袋,在醫護人員的指導下盡早下床活動。(5)避免使用止血藥,必要時可應用小劑量肝素等藥物預防[7]。

4.5 急性睪丸附睪炎

發生于術后1～4周,主要是尿道內的細菌經射精管、輸精管逆行感染而造成。

護理要點:(1)留置尿管每日用安爾碘消毒尿道口2次,嚴格無菌操作。(2)監測體溫,有無畏寒、發熱等癥狀。觀察陰囊、睪丸有無紅腫、疼痛。繼發睪丸炎時應托高陰囊,輔以33%硫酸鎂溶液外敷或紅外線燈照射。(3)遵醫囑使用抗生素預防感染。

4.6 術后排尿困難與尿潴留

術后拔出尿管,排尿不暢占6.5%,因血塊阻塞、尿道黏膜水腫、逼尿肌無力、殘余前列腺組織形成“活瓣”等所致。遠期出現排尿困難,應考慮尿道狹窄,定期行尿道擴張或再次手術。

護理要點:(1)了解排尿困難程度如排尿費力、排尿時間延長、尿線變細等。必要時再次留置尿管延遲拔管。(2)選擇在膀胱充盈時拔除導尿管可提早恢復患者的自然排尿成功率。(3)鼓勵患者飲水,每天至少3000mL左右,沖洗尿路。(4)幫助患者分析排尿不暢的原因,樹立信心,積極配合治療。

4.7 尿失禁

手術后膀胱逼尿肌不穩定、無抑制性收縮,拔尿管后出現急迫性尿失禁。

護理要點:(1)解釋尿失禁的發生只是暫時性的,數天或數周內癥狀可逐漸緩解,3個月后即可恢復正常排尿,不必緊張。(2)教患者進行盆底肌肉鍛練可縮短尿失禁的病程。(3)膀胱區及會陰部熱敷或電刺激。(4)留中段尿常規和尿培養,控制可能存在的感染因素。(5)真性尿失禁者可用假性尿袋,加強會陰部皮膚護理,給予心理疏導。

4.8 譫妄

TURP術后少數患者出現譫妄癥狀,表現為:興奮躁動、思維活動零亂、幻覺和錯覺等,一旦發生要積極治療。

護理要點:(1)嚴密觀察生命體征及意識狀態,術后常規吸氧、急查血電解質及血氣分析,判斷有無電解質紊亂。(2)加強基礎護理,必要時設專人護理,使用護欄,防止發生墜床。(3)引流管妥善固定,以防抓脫,必要時用約束帶限制其肢體活動。(4)向家屬作必要的解釋,以取得理解。(5)遵醫囑給予鎮靜藥并觀察藥物療效,以便及時調整用藥劑量。

5 結語

隨著我國人口的老齡化,接受前列腺手術病人增多,患者年齡也越來越大。TURP雖然比開放手術具有很多優點,但有時卻忽略了術前、術后應有的注意,如術前原發病的控制不到位,草率行手術,術后活動過早、過度都可能造成繼發出血等并發癥,甚至危機患者生命。因此TURP絕不是小手術,它和開放手術一樣,需要術前充分準備,正確評估患者,選擇適宜的手術方法,術中密切配合,術后積極預防并發癥,確保患者的生命安全,提高老年患者手術成功率。

[1] 余良,劉春曉,張鳳林,等.經尿道雙極汽化治療前列腺增生的療效觀察[J].中華泌尿外科雜志,2001,16:450～452.

[2] 梅衛玲.高齡重度患者經尿道前列腺汽化電切并發癥的防護[J].實用護理雜志,2002,18(4):25.

[3] 張道習,段躍,周蓋龍,等.經尿道前列腺電氣化術治療BPH 490例報告[J].臨床泌尿外科雜志,2002,17(2):88.

[4] 吳文毅,董紅華,周小波.600例經尿道前列腺電切術的圍術期護理體會[J].中華統代瞌床護理學雜志.Journal of Chinese Modern Clinical Nursing,2007,2(2):140.

[5] 林百鳳.沖洗液加溫對經尿道前列腺電切手術患者體溫的影響[J].華北煤炭醫學院學報,2008,10(6):804.

[6] 孫緒杰,李桂云.消炎痛栓直腸給藥治療膀胱痙攣的臨床觀察[J].實用護理雜志,2002,18(4):27.

[7] 潘伯年,張凱.提高經尿道前列腺電切術的水平與安全性[J].中華泌尿外科雜志,2009,10:653～655.