十二指腸損傷的早期診斷和手術治療體會(附24例報道)

席力森

(鄭州市第一人民醫院普外科 鄭州 450004)

由于十二指腸解剖位置比較特殊,十二指腸在腹部臟器的損傷機率僅為3%～5%,但因為診斷及手術時機選擇難度較大導致十二指腸損傷患者的死亡率高達15%～20%[1～2],治療十二指腸損傷的手術方式有很多種[3],早期診斷、手術方式的合理選擇是影響患者預后的關鍵因素。現就我院2003年2月至2010年5月收治的24例十二指腸損傷患者的臨床資料總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共有24例十二指腸損傷病例,男性18例女性6例,年齡14～54歲,中位年齡為37.4歲。均因意外情況受傷,其中有11例在傷后8h內手術,10例于8～24h手術,3例于24h后手術;損傷部位:4例在十二指腸起始部,15例在十二指腸降部,3例在降部與水平部交界處,2例在水平部;根據美國創傷外科協會(AAST)標準[4]分級:I級4例、Ⅱ級14例、Ⅲ級4例、IV級1例、V級1例。本組1例合并肝臟損傷,1例胰腺損傷,1例腎臟損傷,2例肺部損傷,3例腰椎骨折,4例脾臟損傷,5例結腸損傷,6例顱腦損傷,12例空回腸損傷。依據受傷部位、腹膜炎刺激征、CT顯示腹膜后游離氣體、右腎周圍模糊陰影、十二指腸擴張等高度可疑為十二指腸損傷的有2例,2例腹部開放性損傷術前擬診為十二指腸損傷,剩余20例患者在剖腹探查術中診斷出十二指腸損傷。

1.2 手術方法

本組患者中18例因損傷程度輕(局部炎癥水腫輕,裂口小于腸壁橫徑1/2,裂口邊緣組織活性好)行十二指腸單純縫合修補加空腸造瘺引流術;空腸造瘺具體方式:術中將引流管從空腸上段逆行插入直至十二指腸破裂修補處,外端自腹壁引出,進行減壓引流;并且將營養管經空腸上段插入至空腸遠端,術后經此管進行腸內營養。本組患者中3例為十二指腸壁為挫裂傷,因為裂口周圍因炎癥水腫血運差,行帶蒂空腸片十二指腸修補加改良憩室化術,具體手術方式:游離一段帶滋養血管的空腸片覆蓋縫合在十二指腸破損處,并在距幽門約3cm處將靠胃大彎側之胃前壁縱行剖開約4cm,將幽門黏膜用可吸收腸線荷包縫合達到關閉幽門之目的(幽門關閉后可減少消化液對修補處的腐蝕,待腸線吸收幽門再通),同時行胃空腸吻合。本組患者中2例因為十二指腸斷裂長度大于周徑1/2,并且裂傷位于十二指腸乳頭開口的遠段,故行十二指腸空腸端側或側側Roux-en-Y吻合術。本組患者中1例因為合并胰頭不可修復損傷,故行胰十二指腸切除術。本組患者術中均于十二指腸破裂修補處放置腹腔雙套管進行術后引流,術后均持續鼻胃管十二指腸引流。

1.3 結果

本組24例患者中1例因合并顱腦及胰腺不可修復損傷行胰十二指腸切除術,于術后第3天因多器官功能衰竭死亡。1例患者由于診斷不明在受傷24h以后才行手術,于術后第4天發生腸漏,經禁飲食胃腸減壓、持續負壓引流、抑制消化液分泌等治療3周后痊愈。對存活的23例患者術后隨訪2～7個月(平均4.5個月),其中1例出現不全性腸梗阻,1例出現腸間膿腫,此2例患者經保守治療后痊愈。

2 討論

有學者報道十二指腸損傷患者術前確診率＜10%,相同的傷情如果傷后24h內進行合理手術治療則預后較好,反之則預后較差并且死亡率明顯增加[5～6]。所以十二指腸損傷的早期診斷與手術是治療成功的關鍵。

十二指腸損傷的術前確診率較低,John等報道[5]其術前確診率＜10%,國內學者報道[7]145 例只有9例術前確診,僅為6.2%。本組24例中有2例術前診斷高度可疑。分析其原因包括:十二指腸損傷比較少見,醫生缺乏診治經驗;腹內其它臟器損傷的癥狀、體征將其掩蓋,本組中12例就有這個原因;腹膜后腸管受傷時若破口小或少數遲發破裂患者可在傷后十幾小時甚至更久后才出現癥狀,本組中就有3例各在33、35、76h后出現相關癥狀體征。因此,對于上腹部外傷患者,特別有右上腹、腰背部有外傷暴力擠壓傷史的患者,都應高度警惕可能有十二指腸損傷。筆者認為下術前診斷時可參考下列情況:外傷后右上腹持續性疼痛并漸性加劇,伴右肩或右睪丸放射痛;右上腹固定壓痛,但腹腔穿刺或B超顯示此處無積液;右腰部有叩擊痛,但尿常規無出血,B超檢查右腎正常;外傷后腹部體征輕與全身情況不斷惡化之間不相符者;X線片顯示右腎及腰大肌輪廓模糊,或同時有腹膜后花斑狀顯影(積氣),經胃管注入碘劑可有外溢者。必要時可進一步行下列檢查:造影檢查:可見有造影劑從破損處外溢。腹部CT:可以看見造影劑在十二指腸內中斷或外滲,或腹膜后間隙可見游離氣體,有助于十二指腸腸壁血腫和腸管破裂的診斷[8]。

由于上述原因,目前確診十二指腸損傷的主要手段是手術中探查。下列情況應探查十二指腸以免漏診:十二指腸腸壁血腫或周圍重度水腫。后腹膜或十二指腸壁膽汁染色。右上腹有腹膜后血腫伴右腎或胰腺損傷時,應常規探查十二指腸,本組有1例有胰腺下緣裂口,探查發現屈氏韌帶處有一小裂口。觸診腹膜后有捻發音捻發感。注意十二指腸多處損傷的可能。本組中1例刀刺傷術中發現十二指腸水平部有一創口,進一步探查發現后壁有一相似的創口;另2例探查發現十二指腸存在2個裂傷。疑似病例診斷困難時,可向十二指腸充氣或注射亞甲蘭,觀察十二指腸周圍有無變化,避免不明顯裂傷的漏診。

十二指腸瘺是十二指腸術后最主要的并發癥和死亡原因[9]。十二指腸損傷一經診斷均需手術,且傷后手術時間與預后關系密切,因此,對于確診或疑似十二指腸損傷并有探查指征的患者應盡早手術。本組24h之內剖腹探查手術治療21例均治愈。24h后剖腹探查手術3例,其中1例術后第3天死亡,1例術后第4天出現十二指腸漏經保守治療痊愈。本觀察組術后十二指腸瘺的發生率為4.4%(1／23),遠低于有文獻報道的20%～30%[10]。筆者分析術后十二指腸瘺的發生率除了其自身特殊情況外,與手術方式的選擇也密切相關。十二指腸損傷手術方式的選擇應根據患者損傷的部位、類型、嚴重程度、全身情況、損傷后時間、腹腔污染情況以及是否存在聯合傷,尤其是合并胰腺損傷[11]。一般采取下列手術方式:(1)單純十二指腸縫合修補術:適用于邊緣整齊、損傷小、傷后時間短、局部污染輕、腸壁血運良好的患者。并行三管引流:鼻胃管減壓(需超過破裂修補處),將引流管從空腸上段逆行插入直至十二指腸破裂修補處,外端自腹壁引出,進行減壓引流;并且將營養管經空腸上段插入至空腸遠端,術后經此管進行腸內營養。本組中18例采用這種手術方式,其中1例術后第4天出現腸漏(此例為傷后24h以后才行手術),后經充分引流及綜合治療3周后痊愈,其余均恢復順利。所以筆者認為大多數十二指腸局限性損傷血運良好者均可應用此種手術方式。避免十二指腸瘺的發生關鍵是良好的血供和有效的引流,而不是過分機械性的縫合,避免修補時縫合過密和線結過緊,以免影響血液循環而導致瘺。(2)十二指腸帶蒂空腸片修補加十二指腸憩室化手術:適用于十二指腸降部及水平部裂口較大、挫傷嚴重者、直接縫合不安全且修補后易造成狹窄的患者[12]。本組中3例患者采取了這一手術方式,而且采用改良后的十二指腸憩室化手[13],術后均未發生十二指腸瘺。(3)十二指腸破口與空腸Roux-en-Y吻合術:適用于十二指腸單純修補困難的患者,此術式簡單有效,既恢復了腸道的連續性,同時也轉流了十二指腸液,降低了十二指腸腸腔內壓力,利于十二指腸損傷處地愈合。本組2例使用了這種手術方式,恢復均順利。(4)胰十二指腸切除術:本組中1例因合并胰頭不可修復損傷而采用了此術式,由于手術創傷大,術后并發癥多,術后因多器官功能衰竭死亡。

總之,十二指腸損傷手術關鍵在于“上空,中松,下通”,上空就是胃腸減壓要充分,損傷處吻合縫合無張力,遠端腸管通暢無梗阻。根據術中探查情況選擇合理的術式,按照上述原則,充分有效的腹腔引流是避免術后發生十二指腸瘺的關鍵,是保證手術成功。對損傷嚴重的患者早期應合理運用TPN提供修復所需熱量及營養,病情改善后可通過空腸造瘺管滴注營養液,一方面可提供足量營養物質,另外可減少胰膽消化液的分泌,促進十二指腸損傷的愈合。對于十二指腸損傷要有高度的警惕和重視,盡早診斷,根據術中探查情況選擇合理的手術方式,是十二指腸損傷患者預后的關鍵。

[1] 應曉堯,龍裔寧,唐傳.十二指腸損傷早期診斷與治療[J].中華創傷外科雜志,2007,23(12):955～957.

[2] Huert S,Bmui T,Porral D,et a1.Predictor of morbidetyand mortality in patients with traumatic duodenal injuries[J].Americ Surgical,2005,71(9):763～767.

[3] 楊維良,于紅亮.閉合性十二指腸損傷的早期診斷和手術治療[J].世界華人消化,2007,15(24):2579～2582.

[4] More EH,Cogbil TH,Malagoni M A,e t a l.O r g a n s i n j u r y scaling:Pancreas,duodenal,small boweles,colon and recturm [J].Trauma,1990,30(11):1427～1429.

[5] John B.Delayed diagnosis of d uodenal inju ries[J].A meric Surgical,1996,165(21):676～679.

[6] 王炳煌,文會嬡.十二指腸損傷的早期診斷和手術治療[J].實用外科,1991,11(7):371～373.

[7] 肖振宇,陳考評.十二指腸損傷的早期診斷和治療[J].中國現代普外科進展雜志,1998,(2):60～61.

[8] Jayarmen M, Moveson J.The duodenum CT:an overlook segment gets its due[J].Radiography,2001,21(12):147～160.

[9] 秦仁義,高均.胰十二指腸損傷術后并發癥的預防和治療[J].臨床外科,2006,14(12):768～769.

[10] 田偉軍,朱里偉.十二指腸損傷術腸瘺的危險因素分析[J].中華胃腸外科,2002,5(2):117～119.

[11] 劉志民,馮延昌.十二指腸損傷手術方式的選擇及效果評價[J].中國實用外科雜志,2000,20:759～760.

[12] 孫念峰,王國彬.十二指腸損傷臨床診治體會[J].中國實用外科雜志,2009,29:237～238.

[13] 張愛民,杜練華,張曉翠.十二指腸損傷的診治體會[J].中國普外科基礎與臨床雜志,2009,16(2):154～155.