主動脈夾層分離13例分析

王紅梅

(河南省陸渾水庫管理局門診部 河南洛陽 471000)

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組資料包括臨床確診主動脈夾層分離13例,其中男8例,女5例,年齡44～73歲,平均年齡57.9歲,按DeBaKey分型:I型8例,II型1例,III型4例。以往有高血壓病9例,馬凡綜合征1例,不明原因3例。

1.2 臨床癥狀及體征

(1)疼痛:10例,占82%,均出現突然發生的劇烈胸痛,呈撕裂、刀割樣劇痛,6例疼痛沿脊柱左側向下延伸,達腰骶部、下腹部后呈持續性鈍痛不適,難以忍受。(2)血壓改變:血壓升高9例,150～220/80～130mmHg,其中有1例雙上肢血壓不對稱,1例血壓正常,2例血壓低。(3)心臟癥狀:3例呼吸困難、心悸、不能平臥,心臟聽診主動脈瓣區可聞及雜音,2例為高調噴射性收縮期雜音,1例為連續性雜音,伴有局部震顫。(4)神經系統:頭暈、頭痛3例,一過性左側偏盲l例。(5)泌尿系統:急性尿閉1例,肉眼血尿l例,蛋白尿4例。(6)胸腔積血1例。(7)消化系統:惡心、嘔吐3例,1例出現劇烈腹痛。(8)血液系統表現1例,所有靜脈穿刺部位出現大片皮下淤血斑,肌肉注射部位出現深部血腫。

1.3 檢查

1.3.1 常規心電圖 心電圖正常7例;1例偶發房性期前收縮;1例心房纖顫;l例導聯I、avL、V5、V6T波倒置;1例II、III、avF導聯一過性ST段抬高0.1mV,2h內回降至正常,Ⅲ導聯呈QS型.II、avF導聯無QRS改變。1例Ⅱ、III、avF導聯ST斜向上抬0.05mV,觀察48h無ST—T及QRS動態改變。以上病人:CK、CK—MB及心肌壞死標志物均止常。

1.3.2 彩色多普勒 13例均發現主動脈擴張,7例發現動脈內分離的內膜片擺動,3例心包積液,l例左側大量胸腔積液,2例可見舒張期主動脈返流信號。

1.3.3 螺旋CT 診斷3例:升主動脈、主動脈弓增寬,主動脈內新鮮血栓形成的高密度影及線形低密度撕裂內膜影。

1.3.4 其他 4例一過性蛋白尿、氮質血癥,尿素氮μ最高21.7mmo1/L,肌酐最高230u mo1/L,1例血小板進行性下降,由105×109/L降至34×109/L,纖維蛋白原0.85g/L,PT21.5s。

2 討論

主動脈夾層分離臨床表現多樣,涉及多個系統,最常見的癥狀是劇烈疼痛,占74%～90%⑶為突然發生的撕裂樣、刀割樣劇痛,一開始即達疼痛頂峰,另外,主動脈夾層分離的疼痛具有沿血管撕裂走向延伸的趨勢,占70%⑶,本組資料中有6例疼痛從胸部開始向下延伸至腰背部,l例向下延伸至中下腹,伴右下腹壓痛,在這里最為關鍵的是與心肌梗塞的鑒別,因為心梗有時出現放射痛可能干擾二者的鑒別,此時應綜合分析其他臨床指標,特別是心電圖的特征性變化及動態變化,本組資料中僅一例II、III、avF導聯ST斜向上抬高0.05mV,但無動態演變。

血壓高、心率快是主動脈夾層分離的另外一個特征,Spittell等報道了236例主動脈夾層分離病人中80%伴有高血壓⑶,(本組資料中有9例血壓升高)但還有一些病人血壓不高。

神經系統:病變直接累及無名動脈或頸總動脈時可發生腦血管意外,本組資料中一例出現一過性左側偏盲,為累及左頸總動脈之故。

消化系統:腹主動脈夾層偶爾也會并發腸系膜局部缺血或梗塞,本組有1例病人因腹痛,腹部壓痛、反跳痛,例行胸片檢查發現胸主動脈增寬,彩色多普勒及核磁共振確診為III型主動脈夾層。

泌尿系統:主動脈夾層累及一側或二側腎動脈時可引起腎缺血或梗死,本組中有急性尿閉1例,初診為腎病、急性腎衰,后出現血胸,進一步檢查發現I型主動脈夾層;1例血尿,4例尿蛋白陽性,均為一過性。

血液系統:主動脈夾層出現血液系統癥狀,目前尚未見報道,本組資料中有l例因疑急性下壁心梗收入院,反復檢查心電圖,Ⅱ、III、avF導聯ST斜向上抬高0.05mv,無動態演變,未予溶栓,同時出現靜脈穿刺部位大面積皮下淤血,肌肉注射部位深部血腫,肉眼血尿,血小板24h內進行性下降(105×109/L、74×109/L、34×109/L),PT21.5s,較正常對照15.5s延長6.5s,血漿纖維蛋白原含量0.85g/L,D—二聚體0.68,是凝血纖溶系統激活的典型表現。

3 總結

主動脈夾層分離發病率低,預后兇險,但早期及時、適當的治療可使生存率提高,而每位臨床工作者加強對該病的認識是早期診斷、治療的前提。主動脈夾層分離的臨床癥狀多樣,涉及多系統,但出現幾率最高的仍為疼痛,床頭胸部X光片是最容易獲得的基本資料:主動脈增寬、縱隔增寬,而血管超聲檢查更是診斷率較高的非創傷性檢查手段之一,快捷、簡便、經濟、重復性好。

[1] Hirst,A.E.,Jr.,et al.Dissecting aneurysm of the aorta:A review of 505 cases[J].Medicine,1958,37:217.

[2] 余振球,馬長生.實用高血壓病學[M].第2版.北京:科學出版社,2001:777～1523.