鎖骨骨折重建鋼板內固定失敗原因分析①

趙科峰 馬靜

(內蒙古阿拉善盟中心醫院骨科 內蒙古阿左旗 750306)

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組7例均為新鮮骨折,男5例,女2例;年齡21～46歲,平均年齡31.4歲。車禍外傷4例,重物砸傷3例。根據Neer骨折部位分型,屬于中外1/3段骨折,且都為閉合粉碎性,無血管和神經損傷。均在2周內完成手術。

1.2 治療方法

本組7例病人均采用切開復位重建鋼板內固定,麻醉為臂叢神經肌間溝阻滯。患者取仰臥位,患肩墊高,以骨折端為中心作鎖骨上緣弧形切口,長約6～8cm,暴露斷端,清除其間軟組織,剝離少許骨膜,復位滿意后于鎖骨上緣或前緣放置已塑形的6～8孔的重建鋼板,分別鉆孔、攻絲,擰入螺釘。如有較大骨塊或斜型骨折,需用螺釘固定。如有連接軟組織的小碎塊,不剝離軟組織用雙7號絲線固定于主骨上。術后患肢懸吊4～6周,并配合適當肌肉和關節功能鍛煉。

2 結果

手術失敗標準是骨折愈合前內置物發生松動、斷裂,導致骨折端再移位。本組發生失效時間在2～9個月內,6例鋼板斷裂,1例螺釘拔出。其中5例再次切開行重建鋼板內固定加自體骨植骨,術后制動4～6周,2～3個月后痊愈。1例經過8字繃帶固定10周后痊愈,1例拒絕治療,后隨訪發現骨折端形成假關節。

3 討論

鎖骨的血運主要來源于骨膜及周圍軟組織,在手術過程中為了充分暴露骨折端便于良好復位,將骨膜及周圍組織剝離過多,從而影響了血供,直接導致骨折端缺血壞死,從而延遲了愈合。鎖骨骨折多為粉碎性骨折,多數小骨塊無血運,且無法固定到主骨上,如果術后不予制動,活動范圍過大,在骨折愈合過程中易使斷端產生微動,應力過度集中在鋼板最薄弱的地方而造成鋼板斷裂,因此骨折粉碎程度較重時,需植入自體骨或人工骨,這也是在手術中值得注意的地方。本組7例病人均未在術中植骨。

鎖骨為不規則骨,如塑形不佳則鋼板與鎖骨貼附程度差,對鎖骨的解剖形態掌握欠佳的醫生,有時為了追求鋼板與鎖骨的貼附,術中反復折彎塑形,大大降低了鋼板的強度并加快了金屬的蝕損,容易造成金屬的疲勞,這是發生鋼板斷裂的重要原因。[2]本組4有例鋼板斷裂,術中存在多次折彎塑形,加速了金屬的疲勞斷裂。

鋼板選擇上原則上一側骨折端至少要有3枚螺釘固定,但在實際操作中,因鎖骨骨折多數為粉碎性骨折,故一側僅有2枚螺釘固定時,可能會導致斷端不穩定,影響骨折愈合。建議選擇骨折兩端可以置入3～4枚螺釘固定的鋼板,可以減少內固定松動、鋼板斷裂的幾率。其次為所置鋼板受力不佳,通常鎖骨骨折在其上方置鋼板較為方便,但受力相對差,前側由于剝離大,鋼板塑形難度相對大,但受力相對強。本組有2例為斜形冠狀面骨折,在行手術時均置鋼板于鎖骨上方,此種情況下,鋼板受力由于不與骨折面垂直,受力進一步減小,易造成內固定松動。

術后護理及功能鍛煉:肩關節是全身活動范圍最大的關節,在其日常活動時,必然會產生不利于鎖骨骨折愈合的剪切應力,若超過了修復組織的應變耐受,會造成骨折延遲愈合。因此,對患者來說,術后要嚴格遵照醫囑,作患肩制動,根據術中固定情況,給予一定時間適當的外固定,如內固定可靠,需患肢屈肘懸吊4周;如內固定不穩定,則需加用鎖骨帶。鎖骨骨折術后早期,可指導患者在有保護的前提下行肩關節的主動及被動活動,以健側手掌托住患肘用以對抗上肢重力及增加肩袖和三角肌的等長收縮運動練習等。術后每隔4周復查X線,待骨折初步愈合后,方可開始抗阻力量的練習,肩關節的前屈上舉和外展不能超過90°,術后3個月才可恢復正常的活動。若骨折愈合不佳,要適當延長固定時間,直至骨折達到初步愈合。要告戒患者切不可因術后疼痛感消失而放松警惕,過早大量的活動都將對骨折愈合造成不利影響。

[1] 王亦璁.骨與關節損傷[M].第3版.北京:人民出版社,2001:496.

[2] 楊震宇,狄東化.9例鎖骨骨折鋼板內固定失敗原因分析及預防措施[J].中國骨與關節損傷雜志,2008,14(1):21.