經尿道前列腺汽化電切術395例治療回顧及并發癥防治體會

許 剛 王文友

四川省敘永縣人民醫院外一科，四川瀘州 646000

自2000年10月—2007年10月，我院開展TUVP術治療BPH395例，效果良好，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組395例，年齡55～89歲，平均71.2歲。均以進行性排尿困難入院，其中以急性尿潴留入院360例，占91.1%。入院后均根據臨床表現、IPSS評分、前列腺指檢、B超檢查診斷為前列腺增生癥。前列腺重量按公式“W=1/6×π×左右徑×前后徑×上下徑”，平均重量48.8g，IPSS評分22～35分，平均26分，殘余尿量50～500 mL，平均117 mL。并發高血壓112例，肺氣腫45例，糖尿病28例，冠心病83例。全身麻醉8例，硬脊膜外腔387例。中轉行開放性手術6例。切除組織病理結果為不典型增生12例，發現明確癌性病變2例，其余均為BPH。

1.2 手術方法

麻醉起效后取膀胱截石位。采用日本奧林巴斯24 F電切鏡及汽化電極。電汽化的切割電流平均強度為220 W，電凝電流強度為70 W，灌注液為5%葡萄糖溶液。有尿道狹窄者先行尿道擴張至24 F，監視器下直視入鏡進入治療部位,邊沖洗邊觀察尿道、精阜、前列腺及膀胱內有無其他病變和輸尿管口位置，并觀察前列腺各葉增生的形態、大小及膀胱頸至精阜的距離。切割方法視腺體大小而定。分為3個主要步驟：①切除中葉及切出標志溝：于膀胱頸5、7點縱行開始切割，切至精阜近側緣，并向左、右切割腺體，切出標志溝。②切除兩側葉及腹側組織：從膀胱頸后緣下刀，沿標志溝兩側的切緣開始切割，順時針或逆時針方向向側上方，切除右側葉或左側葉腺體。將電切鏡旋轉180度后切除腹側組織。③切除前列腺尖部：采用終點定位切割法，運用淺切技術，保護精阜和外括約肌免受傷害。術后留置氣囊尿管，稍加牽引，持續膀胱沖洗1～3 d，3～6 d拔除尿管。

2 結果

本組手術時間30～150 min,平均78 min，出血量20～200 mL，平均60 mL。隨訪期為1～12個月。顯示本組395例患者術后拔除尿管恢復正常排尿，即基本達到預期治療效果327例，占82.8%，IPSS評分4～15分，平均8.2分，殘余尿量為0～100 mL，平均35 mL；出現不同程度術后并發癥68例，占17.2%（含死亡1例，占0.3%）：尿道損傷3例，占0.8%；術后出血22例，占5.6%；穿孔8例，占2.0%；附睪炎15例，占3.8%，尿道狹窄19例，占4.8%；暫時性尿失禁12例，占3.1%，永久性尿失禁1例，占0.3%；經尿道電切綜合征（TURS）8例（含死亡1例），占2.0%；無深靜脈血栓形成；性功能障礙隨訪資料不全或不可靠。

3 討論

TUVP術作為治療BPH的一種微創方法是成熟可行的，隨著操作者認識和手術熟練程度提高，并發癥發生率明顯下降。各并發癥之間或有相互關聯，甚至互為因果。因此加強對其術后并發癥的認識及提高手術技巧是減少術后并發癥的關鍵。

3.1 術后出血

分為術后當日出血和繼發性出血。術后當日出血最主要的原因是術中出血不徹底所致。預防體會：①在切除一個區域時，不必切一刀，凝一刀，應在該區域切除結束時電凝止血（外科包膜的動脈出血應立即止血）；②不要在一個區域出血尚未牢固制止時，開始另一個區域的切除；③不要企圖用電凝來控制靜脈竇出血，否則得不償失；④手術結束時仔細檢查。處理體會：若一般處理未能奏效，應及時在麻醉下重新放置電切鏡止血。繼發性出血多為焦痂脫落出血。處理方法同術后當日出血。

3.2 尿道損傷

主要原因為操作技術不熟練，置鏡過程中損傷尿道并形成假道。預防體會：①插入帶有閉孔器的電切鏡鞘時，遇有阻力時勿使用暴力；②拔出閉孔器，插入窺鏡，直視下進鏡。處理體會：原方向退出切除鏡鞘，若損傷淺，出血少，可繼續手術；若損傷嚴重，出血多，應放棄手術，留置尿管（或膀胱穿刺造瘺），待假道愈合后再擇期手術。

3.3 穿孔

主要原因是對前列腺被膜形態辨認不清，切割過深，造成被膜穿孔。與TURS有因果關聯。預防體會：除提高手術熟練程度及操作技巧，掌握薄切技術外，并無特殊預防方法。處理體會：①術中一旦發生穿孔，沖洗液外滲，應盡快中止手術；②若發現穿孔早，患者尚無明顯全身癥狀，而增生的前列腺尚有1/2以下未切除，則可行恥骨上膀胱穿刺造瘺，繼續手術，但也應盡快結束手術；③若外滲嚴重應作恥骨上膀胱周圍引流，輕者術后可作下腹部熱敷。

3.4 附睪炎

主要由于尿道內細菌經射精管及輸精管逆行感染附睪引起。預防體會：在開始手術前應用合適的抗生素。處理體會：同急性附睪炎治療，選擇合適的抗生素，局部熱敷或理療。

3.5 尿道狹窄

可發生于尿道各個部位，最常見于尿道外口及膀胱出口處狹窄。尿道外口狹窄主要原因是切除鏡鞘或尿道壓迫尿道外口時間過長，局部缺血壞死所致。預防體會：①選擇合適口徑的切除鏡鞘，并且避免鏡鞘壓迫尿道外口時間過長；②避免術后用于牽引導尿管的紗布捆扎導尿管時間過長；③若患者原本有尿道外口狹窄，可在尿道外口腹側切開少許。處理體會：尿道擴張術或尿道外口切開術。膀胱頸狹窄主要原因是膀胱頸部電切過深。預防體會：術中避免膀胱頸部電切過深，即切除內括約肌環狀纖維組織較多。處理體會：尿道鏡冷刀切開攣縮的膀胱頸或用電切鏡切除。

3.6 尿失禁

暫時性尿失禁除抗感染、對癥治療外，無須特殊治療，必要時進行縮肛鍛煉。永久性尿失禁主要原因是嚴重損傷尿道外括約肌引起。預防體會：①在電切前列腺尖部時必須在有經驗的醫師指導下進行；②應用先定終點切割法；③禁忌在精阜兩側作與其平行的切割。處理體會：置入人工尿道括約肌。

3.7 TURS

主要原因是術中沖洗液被快速、大量吸收所致。預防體會：①高壓沖洗時應經常排空膀胱；避免膀胱內壓過高；②在高壓沖洗時避免使用低滲沖洗液；③在高壓沖洗下手術時間不應超過90 min；④避免切穿前列腺被膜，避免切破靜脈竇，如外滲明顯，應提前結束手術；⑤手術開始后30 min內預防性使用速尿20 mg、地塞米松10 mg。處理體會：①立即靜脈注射速尿40 mg、地塞米松10 mg、20%甘露醇125 mL；②靜脈滴注5%氯化鈉溶液250～500 mL；③面罩加壓給氧；④酌情使用洋地黃類藥物及頭孢類抗生素。

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