腹腔鏡膽囊切除術后膽漏的原因分析及防治措施探討

王華

(遂寧市第一人民醫(yī)院肝膽外科 四川遂寧 629000)

通過對我院19例腹腔鏡膽囊切除術后膽漏的診治分析,總結術后膽漏的常見原因及防治措施,為臨床治療提供依據(jù)。現(xiàn)將其具體情況匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002年3月至2011年6月,我院共收治腹腔鏡術后膽漏患者19例,男10例,女9例;年齡17～68歲,平均年齡(43.27±2.03)歲;急性結石性膽囊炎7例,慢性結石性膽囊炎8例,膽囊息肉4例;急診手術8例,擇期手術11例。

1.2 診斷方法

迅速為完善患者三大常規(guī)、肝腎功能、電解質、淀粉酶、心電圖、胸片、腹部B超以及CT等檢查,對于高度懷疑膽漏的患者還可進行PTCD管造影檢查。對于診斷困難的患者,可行腹腔穿刺或急診剖腹探查。對符合下列2種標準其中之一者即可滿足術后膽漏的診斷:(1)腹腔鏡膽囊切除術后常規(guī)放置腹腔引流管,若引流管持續(xù)3d均有膽汁引流出或者一次膽汁引流量超過100mL;(2)術后未放置腹腔引流裝置者,若出現(xiàn)腹膜刺激征,腹腔穿刺或開腹探查發(fā)現(xiàn)腹腔內有膽汁積聚。本組19例患者,其中13例患者腹部B超提示腹腔內包裹性積液;4例患者右下腹穿刺可見膽汁樣液體;6例患者血常規(guī)檢測可見白細胞、中性粒細胞數(shù)量明顯增高。該組19例患者的臨床表現(xiàn)及輔助檢查均符合腹腔鏡膽囊切除術后膽漏的診斷。

1.3 處理方法

1.3.1 一般治療 對于所有術后膽漏的患者均采取保持腹腔引流通暢,控制感染、營養(yǎng)支持以及使用生長抑素的治療。

1.3.2 保守治療 對于腹腔鏡術后未發(fā)生彌漫性膽汁性腹膜炎的患者可以在保持引流通暢、控制感染的前提下,進行非手術的保守治療。密切觀察患者的病情變化,鎮(zhèn)痛、禁食、補液、抗炎治療,盡早經(jīng)竇道置入引流管并行負壓吸引,如引流液＞300～400mL/d,只要患者無膽道遠端梗阻、膽管橫斷傷、膽管壁較大的缺損時,經(jīng)保守治療一般可痊愈。

1.3.3 手術治療 對于病情嚴重、缺損較大時,應緊急進行開腹手術治療。先進行探查膽漏形成的原因,根據(jù)膽漏處瘺管是否形成來決定手術方式。若瘺管壁未完全形成時,可仔細結扎瘺管,重新置入T管;若瘺管已形成,管壁破口時,可進行間斷縫合修補引流常見的破口處;如果膽漏時間過長,術野炎癥水腫明顯,無法確定膽漏部位時,可在膽漏周圍放置多根引流;對于膽總管橫斷傷應根據(jù)有無缺損決定行膽總管端端吻合術或膽總管空腸Roux2Y吻合術,并放置T管引流支撐半年左右。術后預防性使用抗生素,防止感染。

2 結果

本組19例患者,12例患者進行單純腹腔引流的保守治療,引流時間18～49d,平均(31.06±2.55)d;5例行開腹膽總管修補術,腹腔引流26～31d,平均29.23d;2例行膽總管空腸Roux-en-Y吻合術,腹腔引流30d,無切口感染。本組19例患者經(jīng)過治療均痊愈出院,并對患者隨訪12個月,無膽道結石、膽道狹窄及反流性胃炎的發(fā)生。

3 討論

膽漏是指膽汁或含有膽汁的液體持續(xù)經(jīng)過非正常途徑流出的現(xiàn)象,根據(jù)瘺口發(fā)生部位以及膽漏形成原因,可將術后膽漏分為膽囊管殘株漏、膽總管置T管后漏、膽腸吻合口漏、肝創(chuàng)面膽管漏、膽囊床膽管漏、拔T管后漏、膽管損傷后漏等7種類型。任何涉及或鄰近膽道的外科手術,均有發(fā)生膽漏的可能性。膽漏是腹腔鏡膽囊切除術常見的并發(fā)癥之一,隨著腹腔鏡膽囊切除術作為膽囊手術治療的金標準,醫(yī)源性膽道損傷的發(fā)生率也相對增多,腹腔鏡膽囊切除術后若患者出現(xiàn)不明原因的腹部劇烈疼痛、有腹膜刺激征、腹肌緊張、帶有引流管的患者會引流出膽汁、患者的皮膚鞏膜出現(xiàn)黃染時,要高度警惕膽漏的發(fā)生。

通過對我院患者的觀察以及相關文獻的總結可發(fā)現(xiàn),導致腹腔鏡膽囊切除術后膽漏的常見原因有:(1)放置腹腔引流“T”管時操作不嚴密誤縫合到T管的短臂或術后短期內膽道因殘留結石梗阻或膽管內壓增高等原因造成膽汁引流不暢;(2)在術中操作時就已損傷了膽管和(或)副膽管,但未及時發(fā)現(xiàn),未作處理;(3)膽腸吻合口漏;(4)創(chuàng)面感染、組織壞死脫落,使得已受損的膽管發(fā)生缺血壞死而致破裂滲漏;(5)創(chuàng)面斷裂的膽管沒有得到及時的結扎或結扎不牢靠而松脫。

因此,通過以上膽漏形成的原因,可總結出術后膽漏的預防措施:(1)注意手術視野的清晰,使用30°的腹腔鏡進行操作,術中暴露膽總管時不要過度解剖,注意保護其滋養(yǎng)血管;(2)選擇口徑合適的T管,且T管要進行適當?shù)男藜?短臂一般以1.5～2.5cm為宜,兩端剪成斜面與長臂連接處的對側剪去三角形小窗,縫合膽總管時注意不要縫到T管,T管兩邊的最后一針不必封閉過緊,置管完畢后,常規(guī)將大網(wǎng)膜包繞T管填塞在肝下間隙;(3)在操作過程中盡量少用電凝止血,發(fā)生出血時也不要盲目地使用鉗夾;(4)如果膽囊頸出現(xiàn)結石崁頓時,最好使用逆行切除法切除膽囊;(5)注意拔管前的觀察、試夾管、夾管等常規(guī)步驟,拔管動作應輕柔,均勻用力,切勿猛力、暴力拔出,對有可能出現(xiàn)拔管后膽漏的患者,于拔管后立即置入一根導尿管,觀察2～3d,如無異常再予以拔除。

綜上所述,預防腹腔鏡膽囊切除術后膽漏的關鍵是嚴格把握手術指針,術中仔細操作,當手術操作面臨困難時,應隨時作好開腹手術的準備。術后一般應常規(guī)放置腹腔引流管,不僅利于管道引流暢通,還便于病情的監(jiān)測,及時處理。

[1] 朱江帆.普通外科內鏡手術學[M].濟南:山東科學技術出版社,2001:278～280.