腹腔鏡膽囊切除術的應用及并發癥的防治

蔡 武

湖北省紅安縣人民醫院，湖北黃岡 438400

腹腔鏡膽囊切除術是治療膽囊良性疾病的新方法，現已得到廣泛的推廣應用。該院自引進腹腔鏡膽囊切除技術以來，現已完成腹腔鏡膽囊切除術138例。

1 資料與方法

1.1 一般資料

慢性結石性膽囊炎117例，膽囊息肉樣變13例，8例急性發作，其中合并膽硬化3例，門脈高壓、脾亢、凝血功能2例，糖尿病2例。

1.2 手術方法

氣管插管全麻后人工氣腹，于臍下、劍突下及右上腹鎖骨中線，分別作10、10、5 mm切口置入 Trocar，探查膽囊區，若膽囊周圍粘連明顯、急性炎癥、肝硬化等情況，在右腋前線肋緣下加5 mm切口，置入Trocar，仔細解剖出膽囊三角，顯露膽囊管、膽總管、肝總管結構，鈦夾夾閉膽囊動脈離斷，距膽總管、膽囊管匯合處0.3～0.5 mm處鈦夾夾閉膽囊管離斷，順行剝離膽囊床后，于劍突下取出膽囊。

1.3 結果

除兩例中轉開腹外其余均順利結束手術，未發生膽道損傷、膽瘺、腹腔內大出血等嚴重并發癥。

2 討論

腹腔鏡膽囊切除術是治療膽囊良性疾病的新方法，創傷小、恢復快，避免了開腹膽囊切除較大疤痕、切口感染等優點，受到歡迎，成為治療膽囊良性疾病的新方法。LC引發的微創理念正深入醫學發展的各個領域。

2.1 手術適應證及禁忌證

適應證:①有癥狀的膽囊結石；②有癥狀的慢性膽囊炎；③直徑＞3 cm的膽囊結石；④充滿型膽囊結石；⑤有癥狀的和有手術指征的膽囊隆起性病變；⑥急性膽囊炎經治療后癥狀緩解。

相對禁忌癥:①結石性膽囊炎急性發作期；②慢性萎縮性膽囊炎；③有上腹部手術史；④體態肥胖；e.腹外疝。

絕對禁忌癥:①伴有嚴重并發癥的急性膽囊炎；②急性化膿性膽管炎；③肝膽管結石④梗阻性黃疸；⑤中后期妊娠；⑥凝血功能障礙；⑦主要臟器功能不全。

2.2 手術操作

在操作中要求膽囊三角區解剖清晰，準確判斷三管結構，遵循“三管一壺腹”手術原則。我們的做法：先探查初步了解膽總管、肝總管、膽囊管解剖路徑，將膽囊壺腹牽引，保持一定張力，從三角區膽囊壺腹低強度電凝鉤精細解剖calot三角、直至三管一壺腹，膽囊三角結構完全顯露，先輩處理膽囊動脈，再處理膽囊管，這是LC術的關鍵所在。

牽拉膽囊壺腹，中強度電凝鉤剝離膽囊床，注意剝離層面，寧淺勿深，尤其是肝硬化凝血功能差的患者，勿損傷肝臟，致較麻煩出血，本組中有兩例肝硬化、門脈高壓癥、肝臟小裂口，出血難以控制。避免剝破膽囊，污染腹腔。

整個手術過程中，術者保持頭腦清醒，忌麻痹大意，離斷管道以前，必須辯認清楚，助手及洗手護士必須保持術野清楚。

本組共有6例病人急性膽囊炎發作，行急診LC手術，膽囊三角區解剖不清，膽囊壁厚、張力高、滲血明顯，手術難度增大。我們的經驗，先膽囊穿剌減壓，盡量沿膽囊壺腹解剖三角，處理膽囊動脈后逆行膽囊切除，由膽囊管壺腹匯合處離斷，但例數少經驗有限。

2.3 并發癥的防治

我們的做法①手術組成員應熟悉開腹膽囊切除術，手術人員相對固定，通過培訓，熟練掌握鏡下操作技巧，如分離、止血、縫合。②術前術者對手術適應證嚴格把握，陪同病人到彩超室，認真評估膽囊局部解剖情況，對于合并肝硬化、門脈高壓病人、粘連嚴重者，術前做到心中有數，避免術中思想準備不足，陷于被動。③仔細解剖并掏空膽囊三角區，必須明確三管結構才能離斷膽囊管，避免肝外膽管損傷，三角區解剖避免電凝膽道附近熱損傷，導致膽道電熱灼傷，致膽道狹窄，延遲性膽瘺發生，膽道損傷是LC最常見、最嚴重并發癥，導致膽道殘疾，后果極其嚴重，術者切忌麻痹大意，任何輕視LC的思想都可能致膽管損傷。④膽囊動脈處理：膽囊動脈若解剖粗糙，電凝鉤灼破導致術野大量滲血、噴血、術野不清，此時需及時吸除，保持術野清晰，血泊中操作易損傷肝外膽管、肝右動脈等重要結構。我們強調：精細手術操作，電凝鉤切割或分離鉗解剖，均在清晰視野下操作。⑤術中剝離膽囊破裂或創面滲血較多時、急性膽囊炎后，我們沖洗后常規置管引流，B超復查肝膽區無積液后拔管，避免液體潴留、膿腫、感染發生。⑥術中解剖三角結構不清晰，難以控制性出血，我們及時中轉開腹。

通過近幾年LC實踐，我們認為只要適應癥把握準確，術中遵守操作規范，是能順利完成該手術。LC手術具有創傷小、恢復快，在基層醫院是安全可行的。