開放性顱腦損傷手術治療臨床分析①

苑國富 袁雄洲 張鵬 周國慶

(1.徐水縣人民醫院神經外科; 2.徐水縣人民醫院;3.中國石油集團東方物理勘探有限公司職工中心醫院 河北徐水 072550)

開放性顱腦損傷是指頭皮、顱骨、硬腦膜均破裂,腦組織與外界相通的顱腦外傷的總稱,約占全部顱腦損傷的17%[1]。本文就近年來我院收治的46例開放性顱腦損傷患者的臨床資料進行回顧性分析,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2006年3月至2010年5月收治的46例開放性顱腦損傷患者作為研究對象,所有患者均有明確的外傷史。其中男38例,女8例;年齡5～69歲,平均24.7歲;致傷原因包括交通事故26例,鈍器擊打傷12例,銳器擊打傷5例,高處墜落傷3例;致傷至就診時間3～95h,平均24.1h;受傷部位包括額部17例,頂葉部15例,顳部12例,枕部2例。

1.2 臨床表現

本組患者均可見頭部明顯窗口,頭皮挫裂傷形式多樣,顱骨、腦組織外露,伴有致傷物、異物存留;32例患者伴有神經系統癥狀,其中18例意識障礙,5例肢體活動障礙,6例感覺障礙,3例伴發癲癇。26例患者呼吸、脈搏加快,15例患者出現持續性高熱。

1.3 影像學檢查

本組患者均在就診后及時給與顱腦CT檢查,顱骨骨折類型包括粉碎性骨折34例,線性骨折12例;其中23例患者伴有顱內血腫,發現腦內嵌入骨碎片5例,嵌入金屬異物3例。

1.4 治療方法

本組患者及時進行有關輔助檢查,明確顱內血腫的具體部位、類型、大小及占位等情況。根據顱內血腫的具體情況、病情發展趨勢和患者整體情況進行手術與保守治療的選擇。首先給予頭皮清創,用生理鹽水沖洗并用肥皂水刷洗創口周圍;對留置在創口的致傷物,暫勿觸動,以免引起出血;繼而取下紗布繼續沖洗,用水量不少于1000mL,注意勿將沖洗液直接壓注灌入顱內。清創操作應由外至內,由淺入深,逐層清除破碎和失去活力的組織、異物。根據骨折的范圍,清創后適當延長切口,以增加暴露;繼而用咬骨鉗于顱骨凹陷的周邊咬開或鉆孔后擴大骨窗,小心摘除已松動的骨片;在直視下取出嵌入顱內的異物;硬腦膜破裂口須適當擴大,以利于暴露;腦組織清創時,應在直視下進行,邊吸引,邊沖洗,清除腦內所有糜爛組織、血凝塊、異物及失去活力的組織,與骨膜相連的較大骨片給予保留。將較大的凹陷骨折撬起復位。污染的骨折緣予以咬除。顱骨板障靜脈出血應用骨蠟涂抹止血。16例患者硬腦膜破裂而張力及搏動正常、且無顱內血腫。給予細絲線嚴密,連續縫合。23例患者硬腦膜無損傷。但其下呈暗藍色,張力大而無搏動,懷疑有急性硬腦膜下血腫,給予切開硬腦膜探查處理。硬腦膜及頭皮分層縫合或修補整復,皮下放置引流24～48h。

2 結果

本組46例患者保守治療6例,中轉手術治療1例;手術治療共41例,按照骨折類型及血腫部位給予頭皮清創、清除血腫、修復硬腦膜、縫合缺損等手術處理。術后3例患者出現顱內感染、2例患者出現癲癇,分別給予持續腰大池引流及鞘內注入抗生素、抗癲癇藥物治療后好轉。隨訪觀察12～18個月,GOS評分結果為良好34例,殘疾5例(輕度3例,重度2例),植物狀態生存3例,死亡4例,本組患者死亡率為8.69%。

3 討論

開放性顱腦損傷是暴力作用于頭部,造成頭皮、顱骨和腦膜均發生破裂,使腦組織與外界相交通,包括非火器傷和火器傷。其特點為致傷物進入顱腔,如不及時徹底清創處理易導致顱內感染,此外,傷口出血多,易發生失血性休克[2]。開放性顱腦損傷患者死亡率相對較高。死亡原因主要是傷及腦深部結構,繼發顱內血腫、彌漫性腦腫脹、顱內感染和復合傷。本組患者死亡率為8.69%,均應就診時間不及時錯過了清創、清除血腫的最佳時機。臨床治療上應力求早期、迅速、正確、全面,及時進行影像學檢查,以明確損傷部位、血腫占位情況等,這對以后施行手術治療的選擇十分重要[3]。在維持生命體征穩定的前提下,應及早嚴格進行早期清創術。本組患者術后出現相關并發癥5例,由于傷口污染嚴重、腦組織外露部位較多,導致顱內感染嚴重,因此術后加強相關抗感染治療、引流十分必要。

[1] 米國強.開放性顱腦損傷的臨床診治分析[J].當代醫學,2011,13(22):154～158.

[2] 張培義,劉小剛.顱腦術后顱內感染臨床分析[J].醫學信息,2011,15(1):75～76.

[3] 聶勁林,肖晶.交通事故致前額部開放性顱腦損傷的特點及治療[J].中國中醫藥咨訊,2011,26(28):63～64.