看病難看病貴問題的深層次原因分析

榮長虹 冷魯莎 李輝

濟南市市中區(qū)疾病預(yù)防控制中心，山東濟南 250022

經(jīng)過30多年的體制改革和社會主義市場經(jīng)濟建設(shè)，根據(jù)“帕累托改進”原理，中國的改革已經(jīng)進入深層次的攻堅階段?，F(xiàn)在我們差不多已經(jīng)達(dá)到了帕累托最優(yōu)，換句話講，帕累托改進的機會都用盡了，再要改進不得不損害一些既得利益集團的利益，進一步的改革就很困難了。回顧中國的醫(yī)改進程：從1985年開始的醫(yī)改到2007年建立至今的居民醫(yī)療保險制度，可是還存在著以上的看病難、看病貴的現(xiàn)狀。具體分析，我認(rèn)為看病難看病貴的主要原因有以下三點。

1 目前的衛(wèi)生工作重臨床輕預(yù)防

從研究對象上可以將醫(yī)學(xué)分為預(yù)防醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)兩大類。在現(xiàn)行的衛(wèi)生體制中，衛(wèi)生行政部門的工作重心多數(shù)在臨床醫(yī)學(xué)方面。以濟南市衛(wèi)生局的機構(gòu)設(shè)置為例：濟南市衛(wèi)生局設(shè)14個職能處室和離退休干部處、市中醫(yī)管理局、市愛國衛(wèi)生運動委員會辦公室。在14個職能處室中排名第11位的是疾病控制處（掛地方病防治辦公室牌子），其工作人員僅占衛(wèi)生局機關(guān)職工總數(shù)的近1/20。在2011年10月28日開幕的濟南市衛(wèi)生系統(tǒng)第七屆職工運動會上，專業(yè)從事預(yù)防醫(yī)學(xué)工作的濟南市疾病預(yù)防控制中心代表隊僅占1/39?？上攵A(yù)防醫(yī)學(xué)工作在政府衛(wèi)生工作中的比例所占之小。在有限的衛(wèi)生經(jīng)費使用中，在90%以上都直接用在了臨床醫(yī)學(xué)上，投在預(yù)防醫(yī)學(xué)上的不足5%。

看病難看病貴問題的主要群體是廣大的農(nóng)村患者和城市低收入患者，政府衛(wèi)生工作重臨床輕預(yù)防使本應(yīng)該大力加強的廣大農(nóng)村和城市低收入群體疾病預(yù)防控制工作無力開展。目前農(nóng)村疾病預(yù)防控制工作面臨在以下幾個問題。

1.1 受教育程度低

由于農(nóng)村地區(qū)人民群眾受教育程度普遍較低，加上所有這些相關(guān)的公共衛(wèi)生危害尚沒有觸及到他們的利益或極少威脅到他們，使他們根本就沒有認(rèn)識到疾病預(yù)防控制的重要性，從而對鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保站和鄉(xiāng)醫(yī)開展的疾病預(yù)防控制工作態(tài)度不積極、不以為然，造成了疾病預(yù)防控制工作的極大被動。

1.2 經(jīng)濟條件制約

農(nóng)村地區(qū)是經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)的，人民群眾的生活還相當(dāng)困難，大部分人沒有余錢為自己的健康投資。國家的衛(wèi)生經(jīng)費到不了鄉(xiāng)醫(yī)手中，他們只能義務(wù)在本村開展疾病預(yù)防控制工作，工作成效可想而知。

1.3 盲目從眾和僥幸心理

“別人家的孩子都不打預(yù)防針我們也不打”、“我們家孩子從來沒有打過預(yù)防針也沒有得過病”，這一部分人存在著極大的盲目的從眾和僥幸心理，總認(rèn)為噩運不會輪到自己頭上從而延誤或不進行接種。還有一種人群對進口的、新出的二類疫苗盲目的追逐。

1.4 社會阻力大

疾病預(yù)防控制工作屬于社會管理和服務(wù)工程，需要政府主導(dǎo)、部門配合、全社會共同參與，往往帶有限制性、強制性措施，這就要求疾病預(yù)防控制機構(gòu)在承擔(dān)業(yè)務(wù)技術(shù)工作的同時，要行使行政管理協(xié)調(diào)職能，要求行政管理與防治業(yè)務(wù)統(tǒng)一。但受管理體制限制，疾病預(yù)防控制工作的行政管理由衛(wèi)生監(jiān)督所承擔(dān)，專業(yè)防治由疾病控制機構(gòu)承擔(dān)。由于二者行政級別相同，使疾病預(yù)防控制形成了罕見的“7”字型管理模式，管理層級多、缺乏權(quán)威性、工作措施落實不到位、效率低。鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保站在農(nóng)村沒有行政執(zhí)法權(quán)，每一項工作都必須在其他職能部門配合下開展，否則無法進行。但由于社會上的不理解，他們總認(rèn)為防保站辦每件事都是受利益的驅(qū)動而不予配合，人為地增加了工作的難度。

1.5 基層疾病預(yù)防控制人員工作積極性不高

農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保站處在疾控工作的基層，隸屬于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。防保站工作人員職稱晉升困難、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育機會很少、工作條件差、工資福利待遇太低，有的已無法維持最低生活，同時在社會其他行業(yè)收入大幅提高的影響下，因此人心思動，甚至思謀再尋出路，從而對疾病預(yù)防控制工作也失去了積極性和創(chuàng)造性。

2 在臨床醫(yī)學(xué)方面衛(wèi)生行政主管部門重辦醫(yī)輕管醫(yī)

在臨床醫(yī)學(xué)方面，衛(wèi)生行政部門重辦醫(yī)輕管醫(yī)，正是由于現(xiàn)在的醫(yī)療“偽市場化”改革加劇了看病難看病貴問題。衛(wèi)生行政部門應(yīng)該管醫(yī)院而不應(yīng)辦醫(yī)院，造成了現(xiàn)在即辦不好醫(yī)院也管不好醫(yī)院。僅從2011年7月24日，重慶市沙坪壩區(qū)青木關(guān)中心醫(yī)院后勤黨支部在網(wǎng)上公布的醫(yī)院管理層職責(zé)，就能說明存在問題的一斑：該中心醫(yī)院的管理層為院長、書記、副書記、行政副院長、業(yè)務(wù)副院長、公共衛(wèi)生副院長、分管后勤副院長、管理者代表共8人，行政級別都為處級、副處級，從其工作職責(zé)可以看出，該醫(yī)院就是一個小社會。現(xiàn)行的衛(wèi)生體制，大大小小的醫(yī)院都為各級人民醫(yī)院，都具有廳級、處級、科級、股級等行政級別的國家事業(yè)單位，同樣各級醫(yī)院的高管們也是享受廳級、處級、科級、股級等行政級別的政府官員。那么這些醫(yī)院高管們就不會把工作精力全放在如何搞好醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)和如何讓人民群眾花費最少的錢能夠享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，還要花費大量的精力來考慮如何做官和如何與衛(wèi)生行政部門打交道。同時可以看出疾病預(yù)防控制工作只是該醫(yī)院諸多工作中的一項，主要由公共衛(wèi)生副院長負(fù)責(zé)，按其工作職責(zé)也只能用1/3不到的精力來顧及疾病預(yù)防控制工作。衛(wèi)生行政部門在臨床醫(yī)學(xué)方面的工作應(yīng)該管理好轄區(qū)內(nèi)整個醫(yī)療行業(yè)有序運轉(zhuǎn)的工作沒做好，反而不應(yīng)管的各家醫(yī)院集中采購藥品、醫(yī)療器械甚至辦公用品等工作熱衷去做，這樣造成了職能定位混亂。成為造成看病難看病貴的原因之一。

3 藥品監(jiān)管部門重審批輕監(jiān)管

看病貴，主要原因是大醫(yī)院的藥品價格高。探究造成大醫(yī)院藥品價格高的原因主要有以下3點。

3.1 藥品監(jiān)管部門重審批輕監(jiān)管

藥品監(jiān)管部門不以整個藥品市場的監(jiān)管為主要工作，僅以審批多少新特藥為主，追求多收取審批費和審批權(quán)力背后的腐敗收入。造成目前我國化學(xué)制藥企業(yè)有7000多家，而且大型企業(yè)不多，中小企業(yè)占95%，藥品生產(chǎn)能力過剩，供大于求，市場監(jiān)管不力，不正當(dāng)競爭不可避免。按照英國經(jīng)濟學(xué)家亞當(dāng)·斯密“經(jīng)濟人假設(shè)”理論，就是以完全追求物質(zhì)利益為目的而進行經(jīng)濟活動的主體，都希望以盡可能少的付出，獲得最大限度的收獲，并為此可不擇手段。惡性競爭使藥品生產(chǎn)企業(yè)虛報生產(chǎn)成本，政府藥品主管部門在人力、專業(yè)知識等方面嚴(yán)重欠缺，加上審批權(quán)力背后腐敗行為，往往只能按照企業(yè)報送的價格、成本資料加上規(guī)定的差率制定藥品價格，造成了藥品價格虛高。同時，藥品生產(chǎn)企業(yè)為了實現(xiàn)利潤最大化，對價廉、效果可靠的品種不愿意生產(chǎn)，造成患者只能選擇高藥價。

3.2 藥品監(jiān)管部門亂批新特藥，促使藥價飛漲

中國的新藥也被定義為五類，其中只有一類新藥勉強算得上是創(chuàng)制新藥。國家藥監(jiān)局每年受理的“萬種新藥”當(dāng)中，絕大部分屬于二類到五類新藥，即各種仿制藥，乃至改變劑型等改頭換面的所謂“新藥”。相比之下，美國FDA并沒有五類新藥之分，美國要申請一種新藥大約投資數(shù)百萬甚至數(shù)十億美元，并且要研制幾年時間。中國的藥品申請有其特殊之處，例如那些不涉及專利的中藥古方誰都可以生產(chǎn)，藥監(jiān)局又沒有要求新劑型的效果必須相當(dāng)或優(yōu)于已上市產(chǎn)品。于是，生產(chǎn)六味地黃丸的廠家竟然達(dá)到數(shù)十家以上。中國制藥企業(yè)熱衷于申報“新藥”，因為一旦拿到新藥批號，企業(yè)可以自行定價，賺取高額利潤。在這種情況下，很容易產(chǎn)生尋租空間，形成“權(quán)藥交易”。

在藥品申報中不乏弄虛作假者。一些藥廠以科研課題合作的名義對醫(yī)院和專家進行贊助，然后由后者出具臨床試驗報告；更有甚者連試驗都不去做，直接偽造數(shù)據(jù)和報告，本來一個藥品從藥理毒理試驗、動物試驗到臨床試驗做下來需要花費幾年時間，他們竟然在幾個月之內(nèi)就能拿到批文。

3.3 大醫(yī)院藥品采購集中招標(biāo)采購、加成機制形成藥價虛高

現(xiàn)行的大醫(yī)院藥品采購集中招標(biāo)采購政策、價格政策和支付政策不統(tǒng)一、不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致其效果與降低藥品價格的目標(biāo)相悖。

同一廠家生產(chǎn)的克林霉素磷酸酯注射液，出廠價每支只有0.60元，在山東6支一盒的批發(fā)價為3.85元左右，而在北京招標(biāo)價為每支11元，到了大醫(yī)院每支賣12.65元，中間利潤竟然超過2000%。

我國《招標(biāo)投標(biāo)法》規(guī)定，實行招標(biāo)投標(biāo)，目的是“保護國家利益、社會公共利益和招標(biāo)投標(biāo)活動當(dāng)事人的合法權(quán)益，提高經(jīng)濟效益，保證項目質(zhì)量”。而當(dāng)前的一些集中招標(biāo)采購活動不僅沒有達(dá)到國家法律的上述要求，相反卻大量浪費有限的衛(wèi)生經(jīng)費，人為抬高了藥品價格，在藥品的采購、使用等各個環(huán)節(jié)都滋生了極為嚴(yán)重的腐敗現(xiàn)象。

一方面直接違背了集中采購應(yīng)當(dāng)遵循的公開、公平、公正和誠實守信的原則，破壞了市場經(jīng)濟條件下的平等競爭、公平交易的基本規(guī)則；另一方面藥品集中招標(biāo)采購遠(yuǎn)離市場價格形成“采購壟斷高價”，并將“壟斷高價”轉(zhuǎn)嫁給廣大患者，促進了看病貴的形成。

目前大醫(yī)院的藥品加成機制（仍然處于計劃管制）是重要因素。按照規(guī)定大醫(yī)院在藥品采購價的基礎(chǔ)上只能加價15%賣給患者，否則就違反藥品價格政策。在這種情況下，大醫(yī)院采購?fù)瑯盈熜У乃?，若采購價為100元，可加價15元；若采購價為10元，卻只能加價1.5元。

因此，在藥品采購上大醫(yī)院愿意首選高價藥，藥品生產(chǎn)企業(yè)為獲取高額利潤，不惜采用返還高額回扣手段，提升藥品價格，從而造成藥品價格虛高現(xiàn)象和大醫(yī)院藥品采購腐敗問題。而藥品一旦被降價，它也可能被醫(yī)院所拋棄。鑒于醫(yī)生和醫(yī)院的共同利益，在醫(yī)院藥品價格越高，醫(yī)院的購銷量就越大，相反一旦降價太多，藥品就沒了市場，企業(yè)只好不生產(chǎn)。這就是業(yè)內(nèi)通常說的“降價死”。

藥品做為一種特殊的商品，它也具有普通商品的逐利性。做為藥品的生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)，肯定要追求最大化的利潤。正因為藥品監(jiān)管部門的職能錯位、現(xiàn)行的新特藥審批機制和大醫(yī)院藥品按比例加價及集中招標(biāo)，所以造成藥品價格虛高，形成了看病貴問題。

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