論醫療水平在司法鑒定中的應用

彭邦萬

（1.西南政法大學司法鑒定中心，重慶401120；2.重慶高校物證技術工程研究中心，重慶401120）

醫療侵權糾紛案件近二十年來呈逐年上升趨勢，已成為社會關注的熱點、新聞輿論的焦點、醫療機構和衛生行政部門處理的難點、醫務人員的風險點。正確處理醫療侵權糾紛，不僅涉及到就診人員、醫務人員、醫療機構的合法權益，也事關醫療事業的發展和社會公眾利益[1]。而醫療侵權糾紛案件的正確處理，必然涉及醫療機構的過錯鑒定。2009年12月26日第十一屆全國人民代表大會常務委員會第十二次會議通過《中華人民共和國侵權責任法》并于2010年7月1日起施行（以下簡稱《侵權責任法》），《侵權責任法》以法律的形式規定了醫療機構過錯的一些情形及免責事項。其中第五十七條規定：“醫務人員在診療活動中未盡到與當時醫療水平相應的診療義務，患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任”。第六十條規定：“患者有損害的，因下列情形之一的，醫療機構不承擔賠償責任：（三）限于當時的醫療水平難以診療”。此兩條規定均涉及醫療機構當時的醫療水平，能否正確理解及掌握當時醫療水平的具體含義，對醫療侵權糾紛案件的鑒定有重要的意義，下面就“醫療機構當時的醫療水平”在司法鑒定中具體應用進行探討。

1 醫療機構當時醫療水平的評價體系

1.1 醫療機構等級劃分

國家衛生部《醫院分級管理辦法（試行草案）》第四條：醫院按功能、任務不同劃分為一、二、三級。

一級醫院：是直接向一定人口的社區提供預防、醫療、保健、康復服務的基層醫院、衛生院。其中基層醫院是指一級醫院及以下等級的醫療機構，如：鄉鎮衛生院、村衛生院和社區醫院。

二級醫院：是向多個社區提供綜合醫療衛生服務和承擔一定教學、科研任務的地區性醫院。一般為縣級的醫療機構。

三級醫院：是向幾個地區提供高水平專科性醫療衛生服務和執行教學、科研任務的區域性以上的醫院。一般為地、市級或省級以上的醫療機構，具有最高醫療水平的醫療機構。

同時我國依據醫院的功能、設備、技術力量等對醫院進行資質評定，確定為三級，每級再劃分為甲、乙、丙三級，三級醫院增設特等，共分三級十等級。這種等級劃分，可以作為醫療水平高低判斷的標準之一。

1.2 人員技術力量

醫療機構醫務人員的學歷構成情況，具有實際醫療水平的高、中級人才情況，對具體疾病的診療水平，相關醫務人員是否具有某些疑難疾病或較高難度手術診療的實際經驗等。

1.3 設備儀器條件

醫療機構是否具有昂貴的高精尖醫療設備，及更新現有設備儀器的情況，包括儀器的管理水平，也是衡量醫療機構醫療水平的指標之一。

1.4 醫療環境

醫療用房及環境較好的醫療機構，患者感覺舒適，可以影響疾病向好的方向發展，如果醫療用房及環境條件較差，患者對醫療環境不滿意，可以影響疾病進一步惡化或治愈時間延長，甚至引起醫療侵權糾紛的發生。

1.5 醫療服務水平

高尚的醫德及高水平的醫療服務，不但可以使病人及家屬在精神上得到慰藉，形成和諧融洽的醫患關系[2]，而且可以增強責任感，減少或避免醫療中的差錯，減少醫療侵權糾紛。

1.6 醫療水平統一標準

《侵權責任法》規定的是“當時醫療水平”，而不是“當地的醫療水平”。從這一規定，應認為國家取消了在評價醫療水平所實行的相對化醫療水平，而采用不分區域、只考慮時間因素的絕對化醫療水平，即不以經濟發達地區與不發達地區醫療水平客觀上存在差別的相對論，而以全國總體上當時醫療水平的絕對論，實行統一標準，同級醫院同樣的評價標準。

1.7 醫療水平與診療常規

診療常規是衛生行政主管部門對疾病診療的強制性規定，每級醫療機構均應遵守，不得違反。而醫療水平不是衛生行政主管部門強制的規定，每級醫療機構的醫療水平內容實質不一樣。在司法鑒定中，二者不能相互替代。

1.8 其它

醫療機構的規模情況，醫療機構的知名度情況，醫療機構與其它醫療機構合作的情況，如一些醫療機構與醫科大學附屬醫院的合作情況均可以作為評價該醫療機構當時醫療水平的參考指標。

2 醫療水平評價體系在司法鑒定中的具體應用

2.1 案例1

2008年11月17日，患者甲某，60歲，因“雙下肢乏力、眼瞼浮腫一周”入某大學醫學院附屬醫院住院治療，入院時血Na+106mmol/L，既往有高血壓病史7~8年，冠心病7年，甲亢術后10余年，心包炎。診斷：低鈉血癥；間質性腎炎；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；勞累性心絞痛；高血壓病（2級，中危）；甲亢術后；結核性心包炎；上呼吸道感染。治療：改善心臟供血、營養；控制血壓，維持水電解質平衡，激素。2008年11月21日：患者訴雙下肢無力，言語不清，陣發性咳嗽，無發熱，神志淡漠，嗜睡。2008年11月24日：患者眼瞼浮腫消失，雙下肢無力較前減輕，咳嗽輕微，化驗結果示：血Na+136mmol/L，血常規示：HB 92g/L。2008年11月25日5PM：于4PM行心包穿刺術，用空針共抽出液體220mL，術中無不良反應…。2008年11月25日9：30PM：患者8PM訴心前區疼痛，感心慌、憋氣，無肩背部放射性疼痛，查體：神清，痛苦貌，心音低，心率116次/min，律絕對不齊，第一心音強弱不等。血壓25.3/16kPa（190/120mmHg），考慮患者陣發性房顫合并高血壓，誘發心絞痛…。9：30PM囑停用硝酸甘油，觀察病情變化。2008年11月26日7：50AM：患者呈昏迷狀態，呼之不應，瞳孔對光反射存在，血壓18.7/12kPa（140/90mmHg），心率76次/min，律齊。考慮其腦梗塞后遺癥舌后墜所致CO2潴留。2008年11月26日4：00PM：血氣結果示：PH 7.25 PaO279mmHg，PaCO268mmHg，考慮腦梗塞后舌后墜引起呼吸道梗塞，引起II型呼衰，病重，對癥處理。2008年12月1日8AM：患者6：50AM突然出現呼吸心跳停止，呼之不應，立即胸外按壓……。護理記錄：2008年11月25日9：30PM：患者嗜睡狀，并伴有煩躁，心率在60~72次/min，律齊，血壓16.5/10.4kPa（124/78mmHg），遵醫囑將硝酸甘油及泵入合貝爽停用，給予NS 20mL加喘啶0.25靜脈推注。2008年11月26日9：00AM：患者病危，停二級護理，改為一級護理。

該醫療機構為醫科大學的附屬醫院，為“三甲”醫院，無論從醫院等級劃分、技術力量、設備儀器條件、醫療服務水平等，均應認為是高水平的醫療機構，在司法鑒定中應以當時同類醫療機構的醫療水平予以評價。作為“三甲”醫院的醫療水平，醫療方在治療過程中存在如下過錯：（1）2008年11月25日心包穿刺術，同一天8PM患者訴心前區疼痛，感心慌、憋氣，無肩背部放射性疼痛，當天9：30PM指示觀察病情變化，但醫療方在患者2008年11月26日7：50AM呈昏迷狀態、呼之不應之前無病情變化記錄。（2）2008年11月25日9：30PM護理記錄顯示，患者嗜睡狀，并伴有煩躁，心率在60~72次/min，此時未下病危，未改為一級護理。（3）醫療方考慮患者腦梗塞后舌后墜引起呼吸道梗塞依據不充分。（4）未組織相關醫務人員會診分析患者疾病的發生、發展過程及相關的原因。所以應認為該醫療機構在診療活動中未盡到與該級別醫院當時醫療水平相應的診療義務，其過錯與患者死亡存在一定的因果關系，應當承擔相應的賠償責任。如果該患者在一級以下的醫院就醫，患者病情復雜，患方不配合轉上級醫院治療，表現出同樣問題，則可以認為屬于《侵權責任法》第六十條規定的限于當時的醫療水平難以診療，醫療機構不承擔賠償責任的情形，或降低賠償責任的情形。

2.2 案例2

患者，男，25歲。2008年7月21日，因刀刺傷左大腿，就診于某縣中心衛生院，診斷為左大腿后側腘窩頂部刀刺傷。當天行清創術，術后傷口反復出現滲血現象，15天后轉至某市某附屬醫院，診斷為左股動脈斷裂、左股動脈假性動脈瘤，經手術治療后，患者疾病治愈。

首次就診的為基層醫院，基層醫院對假性動脈瘤沒有進一步檢查和處理的條件，難以做出早期診斷。且假性動脈瘤手術難度大，基層醫院無相應的技術條件。所以就該中心衛生院當時的醫療水平，不能認為該中心衛生院對假性動脈瘤存在漏診，存在延誤治療的情況。如果該患者首次就診為市級某附屬附醫院，表現出同樣的問題，可以認為附屬附醫院存在漏診及延誤治療，應當承擔相應的賠償責任。

2.3 案例3

2010年 3月 14日，產婦在某縣中心衛生院順產一男嬰，15日下午，產婦及新生兒出院，當晚，新生兒又出現哭鬧，16日下午2：30到某縣中心衛生院診治，測體溫為38℃，未作特殊處理，醫療方讓新生兒回家，新生兒16日15：00病情加重，15：35再次到醫院就醫，15：45時左右新生兒發生死亡。尸解報告顯示患兒死于新生兒肺炎。

患兒當天下午首次就醫表現出發燒，體溫達38℃，按照醫療常規，醫療機構應留患兒觀察，本例醫療機構未留患兒觀察，讓其回家，最終在家中疾病惡化而搶救無效死亡，本例不能視為基層醫院當時醫療水平難以診療的范疇，而是違反醫療常規，醫療方違反醫療常規與患兒死亡存在一定的因果關系，在司法實踐中應加以區別。

通過對《侵權責任法》中的規定的“醫療機構當時的醫療水平”的探討，在司法鑒定實踐中，正確理解和掌握醫療機構當時的醫療水平，切實保護醫、患雙方的合法權益，進而促進社會和諧穩定。

[1]王月霞.處理醫療侵權糾紛需要解決的幾個認識問題[J].中國衛生事業管理，2002，（8）：482-484.

[2]孫玉紅.加強醫風醫德建設 提高醫療服務水平[J].管理與財富，2008，（9）：40-41.