論醫(yī)療水平在司法鑒定中的應(yīng)用

彭邦萬

（1.西南政法大學(xué)司法鑒定中心，重慶401120；2.重慶高校物證技術(shù)工程研究中心，重慶401120）

醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件近二十年來呈逐年上升趨勢，已成為社會關(guān)注的熱點(diǎn)、新聞輿論的焦點(diǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政部門處理的難點(diǎn)、醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。正確處理醫(yī)療侵權(quán)糾紛，不僅涉及到就診人員、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益，也事關(guān)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和社會公眾利益[1]。而醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件的正確處理，必然涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)鑒定。2009年12月26日第十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十二次會議通過《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》并于2010年7月1日起施行（以下簡稱《侵權(quán)責(zé)任法》），《侵權(quán)責(zé)任法》以法律的形式規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯(cuò)的一些情形及免責(zé)事項(xiàng)。其中第五十七條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”。第六十條規(guī)定：“患者有損害的，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：（三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療”。此兩條規(guī)定均涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平，能否正確理解及掌握當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平的具體含義，對醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件的鑒定有重要的意義，下面就“醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”在司法鑒定中具體應(yīng)用進(jìn)行探討。

1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平的評價(jià)體系

1.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級劃分

國家衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法（試行草案）》第四條：醫(yī)院按功能、任務(wù)不同劃分為一、二、三級。

一級醫(yī)院：是直接向一定人口的社區(qū)提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)院、衛(wèi)生院。其中基層醫(yī)院是指一級醫(yī)院及以下等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)院。

二級醫(yī)院：是向多個(gè)社區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和承擔(dān)一定教學(xué)、科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)院。一般為縣級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

三級醫(yī)院：是向幾個(gè)地區(qū)提供高水平專科性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行教學(xué)、科研任務(wù)的區(qū)域性以上的醫(yī)院。一般為地、市級或省級以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具有最高醫(yī)療水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

同時(shí)我國依據(jù)醫(yī)院的功能、設(shè)備、技術(shù)力量等對醫(yī)院進(jìn)行資質(zhì)評定，確定為三級，每級再劃分為甲、乙、丙三級，三級醫(yī)院增設(shè)特等，共分三級十等級。這種等級劃分，可以作為醫(yī)療水平高低判斷的標(biāo)準(zhǔn)之一。

1.2 人員技術(shù)力量

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的學(xué)歷構(gòu)成情況，具有實(shí)際醫(yī)療水平的高、中級人才情況，對具體疾病的診療水平，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員是否具有某些疑難疾病或較高難度手術(shù)診療的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)等。

1.3 設(shè)備儀器條件

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否具有昂貴的高精尖醫(yī)療設(shè)備，及更新現(xiàn)有設(shè)備儀器的情況，包括儀器的管理水平，也是衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平的指標(biāo)之一。

1.4 醫(yī)療環(huán)境

醫(yī)療用房及環(huán)境較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者感覺舒適，可以影響疾病向好的方向發(fā)展，如果醫(yī)療用房及環(huán)境條件較差，患者對醫(yī)療環(huán)境不滿意，可以影響疾病進(jìn)一步惡化或治愈時(shí)間延長，甚至引起醫(yī)療侵權(quán)糾紛的發(fā)生。

1.5 醫(yī)療服務(wù)水平

高尚的醫(yī)德及高水平的醫(yī)療服務(wù)，不但可以使病人及家屬在精神上得到慰藉，形成和諧融洽的醫(yī)患關(guān)系[2]，而且可以增強(qiáng)責(zé)任感，減少或避免醫(yī)療中的差錯(cuò)，減少醫(yī)療侵權(quán)糾紛。

1.6 醫(yī)療水平統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定的是“當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平”，而不是“當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平”。從這一規(guī)定，應(yīng)認(rèn)為國家取消了在評價(jià)醫(yī)療水平所實(shí)行的相對化醫(yī)療水平，而采用不分區(qū)域、只考慮時(shí)間因素的絕對化醫(yī)療水平，即不以經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)與不發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療水平客觀上存在差別的相對論，而以全國總體上當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平的絕對論，實(shí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，同級醫(yī)院同樣的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.7 醫(yī)療水平與診療常規(guī)

診療常規(guī)是衛(wèi)生行政主管部門對疾病診療的強(qiáng)制性規(guī)定，每級醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)遵守，不得違反。而醫(yī)療水平不是衛(wèi)生行政主管部門強(qiáng)制的規(guī)定，每級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平內(nèi)容實(shí)質(zhì)不一樣。在司法鑒定中，二者不能相互替代。

1.8 其它

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的知名度情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作的情況，如一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的合作情況均可以作為評價(jià)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平的參考指標(biāo)。

2 醫(yī)療水平評價(jià)體系在司法鑒定中的具體應(yīng)用

2.1 案例1

2008年11月17日，患者甲某，60歲，因“雙下肢乏力、眼瞼浮腫一周”入某大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院治療，入院時(shí)血Na+106mmol/L，既往有高血壓病史7~8年，冠心病7年，甲亢術(shù)后10余年，心包炎。診斷：低鈉血癥；間質(zhì)性腎炎；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；勞累性心絞痛；高血壓病（2級，中危）；甲亢術(shù)后；結(jié)核性心包炎；上呼吸道感染。治療：改善心臟供血、營養(yǎng)；控制血壓，維持水電解質(zhì)平衡，激素。2008年11月21日：患者訴雙下肢無力，言語不清，陣發(fā)性咳嗽，無發(fā)熱，神志淡漠，嗜睡。2008年11月24日：患者眼瞼浮腫消失，雙下肢無力較前減輕，咳嗽輕微，化驗(yàn)結(jié)果示：血Na+136mmol/L，血常規(guī)示：HB 92g/L。2008年11月25日5PM：于4PM行心包穿刺術(shù)，用空針共抽出液體220mL，術(shù)中無不良反應(yīng)…。2008年11月25日9：30PM：患者8PM訴心前區(qū)疼痛，感心慌、憋氣，無肩背部放射性疼痛，查體：神清，痛苦貌，心音低，心率116次/min，律絕對不齊，第一心音強(qiáng)弱不等。血壓25.3/16kPa（190/120mmHg），考慮患者陣發(fā)性房顫合并高血壓，誘發(fā)心絞痛…。9：30PM囑停用硝酸甘油，觀察病情變化。2008年11月26日7：50AM：患者呈昏迷狀態(tài)，呼之不應(yīng)，瞳孔對光反射存在，血壓18.7/12kPa（140/90mmHg），心率76次/min，律齊。考慮其腦梗塞后遺癥舌后墜所致CO2潴留。2008年11月26日4：00PM：血?dú)饨Y(jié)果示：PH 7.25 PaO279mmHg，PaCO268mmHg，考慮腦梗塞后舌后墜引起呼吸道梗塞，引起II型呼衰，病重，對癥處理。2008年12月1日8AM：患者6：50AM突然出現(xiàn)呼吸心跳停止，呼之不應(yīng)，立即胸外按壓……。護(hù)理記錄：2008年11月25日9：30PM：患者嗜睡狀，并伴有煩躁，心率在60~72次/min，律齊，血壓16.5/10.4kPa（124/78mmHg），遵醫(yī)囑將硝酸甘油及泵入合貝爽停用，給予NS 20mL加喘啶0.25靜脈推注。2008年11月26日9：00AM：患者病危，停二級護(hù)理，改為一級護(hù)理。

該醫(yī)療機(jī)構(gòu)為醫(yī)科大學(xué)的附屬醫(yī)院，為“三甲”醫(yī)院，無論從醫(yī)院等級劃分、技術(shù)力量、設(shè)備儀器條件、醫(yī)療服務(wù)水平等，均應(yīng)認(rèn)為是高水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在司法鑒定中應(yīng)以當(dāng)時(shí)同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平予以評價(jià)。作為“三甲”醫(yī)院的醫(yī)療水平，醫(yī)療方在治療過程中存在如下過錯(cuò)：（1）2008年11月25日心包穿刺術(shù)，同一天8PM患者訴心前區(qū)疼痛，感心慌、憋氣，無肩背部放射性疼痛，當(dāng)天9：30PM指示觀察病情變化，但醫(yī)療方在患者2008年11月26日7：50AM呈昏迷狀態(tài)、呼之不應(yīng)之前無病情變化記錄。（2）2008年11月25日9：30PM護(hù)理記錄顯示，患者嗜睡狀，并伴有煩躁，心率在60~72次/min，此時(shí)未下病危，未改為一級護(hù)理。（3）醫(yī)療方考慮患者腦梗塞后舌后墜引起呼吸道梗塞依據(jù)不充分。（4）未組織相關(guān)醫(yī)務(wù)人員會診分析患者疾病的發(fā)生、發(fā)展過程及相關(guān)的原因。所以應(yīng)認(rèn)為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療活動中未盡到與該級別醫(yī)院當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，其過錯(cuò)與患者死亡存在一定的因果關(guān)系，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。如果該患者在一級以下的醫(yī)院就醫(yī)，患者病情復(fù)雜，患方不配合轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，表現(xiàn)出同樣問題，則可以認(rèn)為屬于《侵權(quán)責(zé)任法》第六十條規(guī)定的限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任的情形，或降低賠償責(zé)任的情形。

2.2 案例2

患者，男，25歲。2008年7月21日，因刀刺傷左大腿，就診于某縣中心衛(wèi)生院，診斷為左大腿后側(cè)腘窩頂部刀刺傷。當(dāng)天行清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后傷口反復(fù)出現(xiàn)滲血現(xiàn)象，15天后轉(zhuǎn)至某市某附屬醫(yī)院，診斷為左股動脈斷裂、左股動脈假性動脈瘤，經(jīng)手術(shù)治療后，患者疾病治愈。

首次就診的為基層醫(yī)院，基層醫(yī)院對假性動脈瘤沒有進(jìn)一步檢查和處理的條件，難以做出早期診斷。且假性動脈瘤手術(shù)難度大，基層醫(yī)院無相應(yīng)的技術(shù)條件。所以就該中心衛(wèi)生院當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平，不能認(rèn)為該中心衛(wèi)生院對假性動脈瘤存在漏診，存在延誤治療的情況。如果該患者首次就診為市級某附屬附醫(yī)院，表現(xiàn)出同樣的問題，可以認(rèn)為附屬附醫(yī)院存在漏診及延誤治療，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

2.3 案例3

2010年 3月 14日，產(chǎn)婦在某縣中心衛(wèi)生院順產(chǎn)一男嬰，15日下午，產(chǎn)婦及新生兒出院，當(dāng)晚，新生兒又出現(xiàn)哭鬧，16日下午2：30到某縣中心衛(wèi)生院診治，測體溫為38℃，未作特殊處理，醫(yī)療方讓新生兒回家，新生兒16日15：00病情加重，15：35再次到醫(yī)院就醫(yī)，15：45時(shí)左右新生兒發(fā)生死亡。尸解報(bào)告顯示患兒死于新生兒肺炎。

患兒當(dāng)天下午首次就醫(yī)表現(xiàn)出發(fā)燒，體溫達(dá)38℃，按照醫(yī)療常規(guī)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留患兒觀察，本例醫(yī)療機(jī)構(gòu)未留患兒觀察，讓其回家，最終在家中疾病惡化而搶救無效死亡，本例不能視為基層醫(yī)院當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平難以診療的范疇，而是違反醫(yī)療常規(guī)，醫(yī)療方違反醫(yī)療常規(guī)與患兒死亡存在一定的因果關(guān)系，在司法實(shí)踐中應(yīng)加以區(qū)別。

通過對《侵權(quán)責(zé)任法》中的規(guī)定的“醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”的探討，在司法鑒定實(shí)踐中，正確理解和掌握醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平，切實(shí)保護(hù)醫(yī)、患雙方的合法權(quán)益，進(jìn)而促進(jìn)社會和諧穩(wěn)定。

[1]王月霞.處理醫(yī)療侵權(quán)糾紛需要解決的幾個(gè)認(rèn)識問題[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2002，（8）：482-484.

[2]孫玉紅.加強(qiáng)醫(yī)風(fēng)醫(yī)德建設(shè) 提高醫(yī)療服務(wù)水平[J].管理與財(cái)富，2008，（9）：40-41.