加快醫保城鄉統籌正逢其時

文/鄭功成

加快醫保城鄉統籌正逢其時

文/鄭功成

我一直認為，城鄉分割的醫保制度因違背大數法則規律和互助共濟原則，是不可持續的。三項基本醫保制度在分別運行中暴露出來的不公平、不經濟、不便捷等諸多弊端,從實踐角度證實了城鄉分割對可持續發展的危害。目前，中國城鄉三項基本醫療保險參保人數超過13億，全覆蓋的目標已經基本實現，推進城鄉醫保統籌發展顯得更加迫切，也正逢其時。

一、提升質量的首要任務是城鄉統籌

“十二五”時期醫保制度建設的重心要從擴大覆蓋范圍轉移到提升質量上來，而提升質量的首要任務就是城鄉統籌。

提升制度建設質量，必須建立在制度定型的基礎上。現行的三項基本醫保制度不是定型的制度。特別是城鎮居民醫保和新農合，帶有很強的過渡性，是為了把市民和農民的醫保先搞起來而采取的權宜之計，解決的是醫保制度從無到有的問題。這種分而治之的權宜之計往往適用于外延擴張式的發展，但因制度設計不統一，分散決策、分別管理和分頭經辦等先天性缺陷，難以擔當起制度建設從有到好的歷史重任。從有到好的制度，必定是城鄉政策統一、管理經辦一體的制度，即將城鎮居民醫保和新農合整合為居民醫保制度。這是分而治之難以完成的。分而治之無疑將導致城鄉差距的擴大、二元結構的固化，極易導致行政效率低下、公共資源浪費，甚至制造新的混亂，如商業保險經辦新農合。因此，亟待改變現行的制度分割、資源分散和管理分離的治理狀況，實現向城鄉統籌、資源集中、管理統一的轉變。

醫保制度的質量包括服務效率、參保的穩定性、保障水平等豐富內容，但其核心內容是公平，實現公平的著力點或重心當屬城鄉統籌。這個判斷是綜合考慮各種因素得出的結論，符合制度建設的實際情況和可持續發展的要求。實現可持續，離不開鞏固和擴大覆蓋面，這項工作已基本完成，而且各級政府和經辦機構積累了豐富經驗，完成“十二五”期間覆蓋率提升3個百分點的任務是不必擔心的；實現可持續，離不開政府投入，而增加投入已成為各級政府的共識，“十二五”醫改規劃已經明確提出對城鄉居民的參保補助要達到每人360元，所以用于醫療保障的公共投入是不必擔心的。我擔心的依然是城鄉分割、制度分割。其理由有兩點：一是現在推進城鄉統籌還面臨著部門阻力；二是就現狀而言，城鎮居民醫保與新農合總體上還處在分離狀態，整合的任務相當艱巨。但是，城鄉分設的制度安排，對幾億農村居民是不公平的，所謂城鄉差距，實際上是城高鄉低，農民享有的制度比市民差。這種世世代代延續下來的城鄉差距，絕不能在新型社會醫療保障制度中再繼續下去了。所以，在三項基本保障制度初步實現全覆蓋的背景下，應該毫不遲疑地從“人人享有”轉向“人人公平享有”，從人人不同程度的普惠轉向人人公平的普惠。只有通過城鄉統籌的制度安排，才能夠逐步體現制度的公平性，并且在現在普惠的基礎上，使制度建設產生質的飛躍。因此，城鄉統籌是我國全民醫療保障體系建設的必由之路，是提升制度建設質量的必然選擇和重中之重。

二、抓住關鍵階段，加快統籌進程

在深化醫藥衛生體制改革和推進全民醫保制度建設的進程中，“十二五”時期是一個承上啟下的關鍵階段，也是推進醫保城鄉統籌的重要機遇期。為此，國務院發布的“十二五”醫改規劃，對醫保城鄉統籌提出了明確要求，強調要“加快建立統籌城鄉的基本醫保管理體制，探索整合職工醫保、城鎮居民醫保和新農合制度管理職能和經辦資源。有條件的地區探索建立城鄉統籌的居民基本醫療保險制度”。這是中央審時度勢作出的戰略決策。

我認為，這個決策至少有三個鮮明特點：一是強調城鄉統籌的緊迫性，要求“加快”，即加快建立統籌城鄉的管理體制，加快整合三項制度的管理職能和經辦資源。二是對醫保城鄉統籌的內容表述得十分明確和全面，從管理體制、管理職能和經辦資源到建立城鄉一體化的居民基本醫保制度，都提出了明確要求。而且，先建立統一的管理體制，再整合管理職能和經辦資源，進而對城鎮居民醫保制度與新農合進行并軌，這個實施步驟是先抓主要矛盾和先易后難的科學步驟，有利于降低制度整合的成本，加快整合進程，也是先行探索地區的成功經驗。三是“十二五”期間就要基本實現城鄉醫療保障管理體制的統一和經辦資源的整合，因為這是在“十二五”醫改規劃暨實施方案中提出來的目標，不是可做可不做的彈性任務。

三、抓實頂層設計，自上而下推進

試點先行，漸次推進，是具有中國特色的改革發展之路。醫療保障制度改革也是這樣走過來的。然而，這種漸進改革道路既可以避免大范圍失誤的風險，也容易形成地方“創新過度”而中央設計不足的缺陷。因此，在我國醫療保險制度從長期試驗性狀態進入定型、穩定、可持續發展新階段的背景下，特別需要強調頂層設計，淡化地方五花八門的創新。

首先，頂層設計是解決深層次矛盾的法寶。醫療保障城鄉統籌解決的是體制問題這個深層次矛盾，其難度之大可想而知。但同時也要看到推進城鄉統籌的優勢和有利條件。我們的最大優勢是下級服從上級，地方服從中央，局部服從全局。要把這種優勢變成促進醫療保障城鄉統籌的動力，就要做好中央層級的設計，對諸如制度整合的基本原則、管理職能的歸屬、經辦機構的配置和編制等問題作出統一部署，為下面提供遵循。應該看到，由于缺乏頂層設計，一些地方僅僅把城鄉統籌作為可早可晚、可快可慢甚至可有可無的一般性號召，還出現了部門阻力，嚴重制約了醫療保險城鄉統籌的進程；先行探索地區特別是縣級統籌地區出現了一些值得關注的問題，如管理職能的歸屬不統一，少數地方將新農合與城鎮居民醫保并軌后由衛生部門主管，顯然不符合社會保險法的規定；整合后的城鄉基本醫保名稱也出現了與制度性質不相符的混亂現象，有的稱為城鄉合作醫療，實際上現行的新農合和城鎮居民醫保是社會基本醫療保險制度，都不是什么合作醫療。諸如此類的問題，都說明頂層設計的必要性和緊迫性。

其次，要自上而下推進。正反兩方面的經驗表明，上面不動下面動，容易產生諸多問題和弊端。一是有許多問題下面難以解決，如醫保關系在不同地區之間的轉移銜接，不是哪個地方就能解決的。二是下動上不動，容易導致一地一策、各行其是的慣性，而改變慣性是很難的。三是下動上不動，上面就有兩個部門向下面布置任務、要求下面匯報情況，使下面本已整合的經辦管理還要再拆開匯報，給下面增加了不必要的負擔。所以，醫療保障的城鄉統籌應該自上而下，而不宜自下而上。

第三，領導要先行。從天津、寧夏、青海和成都、長沙等地的實踐看，推進醫療保障城鄉統籌關鍵是領導要先行。這些地區之所以率先實施城鄉統籌，都是當地黨委政府首先做出決策，提出目標任務，要求各有關部門去貫徹執行。在黨委政府的決策中，黨政一把手發揮了決定性作用。這源于他們的理念先進。我國的改革開放先抓思想解放，就是因為理念是行動的先導。如果理念不先行，任何制度安排就不會科學。在醫療保障中如果沒有城鄉統籌的理念，是不可能有相應的行動的。

第四，適時推進管理體制改革。

成都實行醫療保險城鄉一體化后，把公立醫院管理從傳統的衛生行政部門職能中分離出來，轉交給新成立的醫院管理局（相當于地方國資委）。城鄉居民醫療保險經辦管理統一交給人力資源社會保障局。衛生局把全部精力集中到搞公共衛生上。試想，若是衛生部門都在爭著搞合作醫療，爭著管醫院，公共衛生什么時候才能發展起來？所以說，醫院的改革、醫院的管理和醫療衛生服務、公共衛生的發展，都跟權力的重新配置、管理機構的管理體制改革密切相關。現行的管理體制不利于推進醫療保障城鄉統籌，要像成都那樣，調整部門職能，理順管理體制，為推進城鄉醫保一體化創造良好的體制環境。

(作者單位：中國人民大學)

（本欄目責任編輯：劉允海）