德國法定醫療保險費用支付制度

朱明君

（中國人民大學醫改研究中心 北京 100872）

德國法定醫療保險費用支付制度

朱明君

（中國人民大學醫改研究中心 北京 100872）

德國法定醫療保險的費用支付制度可以分為對醫療機構、門診醫師和藥品的支付。其中，對醫療機構的費用支付主要按照DRGs進行補償；對門診醫師的費用支付，2009年前為浮點制，此后改為固定價值；對藥品費用控制的措施很多，但最主要的是參考價格制度、費用共付制度和總額預算制度。

德國法定醫療保險；費用支付制度

根據德國法定醫療保險費用支付對象的不同，其費用支付制度可以分為對醫療機構、門診醫師及藥品的支付。

1 對醫療機構的費用支付

1.1 醫療機構的資金來源

德國《醫院籌資法案》（Hospital Financing Act）規定，醫療機構可以通過兩種途徑獲得運營所需資金：醫療機構建設、最初設備采購和其他一些資產損耗、折舊等費用，由德國各州政府負責；醫療機構為患者提供醫療服務產生的成本，如員工工資、醫療耗材等，由疾病基金補償。

醫療機構獲得疾病基金和州政府補償的前提是獲得所在地區醫院規劃的準入資格。醫院規劃詳細列出了申辦醫療機構所需具備的條件，如必須開設的科室和床位數量等。疾病基金必須與列入醫院規劃的醫療機構簽訂費用補償合同。如果沒有被列入所在地區醫院規劃，醫療機構仍可以與疾病基金簽訂合同，但將無法獲得州政府的相應補貼。

1.2 法定醫保對醫療機構的費用支付

為提高醫療服務質量、效率和透明度，德國《法定醫療保險改 革 法 案 》（Statutory Health Insurance Reform Act）于2000年正式引入澳大利亞DRG( diagnosis related group)付費系統。為將其與國內醫療服務情況相結合，德國建立了由法定醫療保險疾病基金協會、私人醫療保險協會和德國醫院協會三方共同建立的“醫院給付系統研究中心”（ Institute for the Payment System in Hospitals ，InEK)。該中心的工作包括：建立一套適用于德國的疾病分組規則和編碼規則；通過統計出院病人費用數據，確定DRG付費標準。2010年德國約97%的出院病例依據DRG付費體系進行補償。

DRG付費系統支付流程如下：疾病基金在收到醫療機構提供的醫療服務數據后，提交疾病基金醫療審查委員會審查醫療機構是否存在不合理入院、患者被列入補償額更高的DRG分組等醫療欺詐行為。經審查確認后，由疾病基金按照不同疾病的支付標準進行補償。

疾病支付標準由費用支出權重（Cost Weight）、平均住院天數（Average Length of Stay）及基礎付費標準（Base Rate）共同決定，計算公式為：

每日費用支付標準=每日支出權重×基礎付費標準（見表1）

每個DRG的費用支出權重值由InEK根據疾病診斷分類（神經系統疾病、循環系統疾病、呼吸系統疾病等）、治療方法（手術、放療、化療等）和病情嚴重程度（有無合并癥），并考慮醫院的特征因素（如醫院等級、床位數、公立或私立、地處城市或農村等），經過統計分析算出。支出權重值確定后，根據疾病的平均住院天數，計算每天的支出權重值。最初，同一疾病的基礎付費標準存在差異，農村地區規模較小醫療機構為2200歐元，而城市地區較大醫療機構最高可以達到3200歐元，隨后差距不斷縮小，到2010年，德國基本實現了各州內基礎付費標準的統一，但各州之間依然存在差異。

2 對門診醫師的費用支付

德國醫療機構、護理和其他類型康復機構的衛生專業技術人員屬于政府雇員，其工資收入作為醫療機構運營成本的一部分由所在單位負責發放。除此之外，如牙醫、助產士、藥劑師等法定醫療保險覆蓋的自主開業、提供門診治療服務的醫師，由專門的費用支付制度補償其醫療服務成本。

法定醫療保險疾病基金對門診醫師的醫療服務補償一般按服務項目付費，但疾病基金并不直接向開業醫師支付費用，而是通過醫師協會。具體的費用支付流程可分為以下四步：

第一，地區法定醫療保險預算總額的確定。在相關法律約束下，各個疾病基金與簽約的地區醫師協會協商確定該地區每個投保人可獲得的人頭費（Capitation），隨后疾病基金結合投保人數最終確定該地區法定醫療保險補償預算總額。

第二，預算總額在醫師協會間的分配。預算總額包含法定醫療保險簽約醫師所涉及的所有服務領域。醫師協會根據不同協會成員的專業構成、服務人群年齡和服務數量等對總額進行分配。由于不同專業醫師間的收入差距較大，醫師協會在進行分配時，會進行適度調整，以縮小不同?？漆t師間的收入差距。

第三，醫師協會審核并確定醫師最終可獲得補償的工作量。每季度末，法定醫療保險簽約醫師須向其所屬醫師協會上交本季度提供的全部醫療服務的票據，醫師協會收到票據后，向醫師支付上一季度費用，隨后，醫師協會開始審核該醫師本季度的工作量。工作量的確定包括兩部分：（1）可獲得補償的醫療服務項目的確定。所有被列入法定醫療保險補償范圍的醫療服務項目共同構成“統一價值尺度表”（Uniform Value Scale）。 醫 療 服務項目的準入由門診服務委員會（Ambulatory Care Committee）負責。2012年制定的統一價值尺度表包括192項基本醫療服務，178項外科和骨科醫療服務，132項耳鼻喉科醫療服務，169項內科醫療服務。醫師協會根據“統一價值尺度表”確定所屬醫師可獲得法定醫療保險補償的醫療服務項目。（2）實際工作量的轉換。在醫師實際可補償的醫療服務確定后，醫師協會將醫師的工作量轉化為點數，不同服務的點數不同（見表2）。點數由聯邦聯合委員會（Federal Joint Committee）下屬評估委員會（Valuation Committee）在“統一價值尺度表”中做出規定。

第四，醫師補償額的最終確定。由于醫師協會的預算總額已經與疾病基金協商確定，用該季度補償總額除以季度醫師工作總點數即可得出該季度每一點數的價值（pointvalue），即，點數價值=醫師協會預算總額/醫師協會醫師總點數。醫師最終獲得的補償額為可獲得補償的點數乘以該季度的點數價值。

表1 德國DRG風濕類疾病付費標準

表2 法定醫療保險部分醫療服務項目及對應點數

上述費用支付制度也被稱為浮點制（Floating Point Value），其最重要的特點是每個開業醫師事先并不知道點數價值。在一定的預算約束下，醫師提供醫療服務量增加，收入卻不會增加，由此達到控制醫師過度提供醫療服務的行為。

2009年以前，德國一直采用浮點制作為門診醫師服務費用補償的主要方式。雖然該制度在一定程度上可以達到費用控制的目的，但其也存在一些問題，如醫師工作量的貶值，浮點制地區間點數價值的差異造成醫師收入分配不公平等。為解決這些問題，在維持既有門診醫師費用補償流程的基礎上，從2009年開始，德國在全國范圍內統一醫師的工作點數為同一固定價值（Fixed Price），點數價值的確定基于醫師服務的總數量和服務人群的年齡結構，2009年每一點的價值為0.035001歐元，2010年上升為0.035048歐元。

3 對藥品的費用支付

德國醫療服務體系實行醫藥分離制度，病人可根據醫師處方到任意一家藥店取藥，疾病基金在審核藥品費用清單后對藥店進行費用補償。為了控制藥品費用增長，德國從藥品需求和供給兩方面對費用支出進行控制。在需求層面，主要包括藥品費用共付制度（Copayment）、替代藥品制度（Autidem）、藥品平行進口制度（parallel imports）、法定醫療保險藥品覆蓋目錄（positive list) 、醫師行為指導、藥品費用總額預算制度（Spending Caps）等；在藥品供給層面，包括參考價格制度（Reference Price）、藥品折扣制度（Pharmacy Rebate for SHI）等。

在實踐中，雖然以上各項制度都起到了一定效果，但最為重要的還是參考價格制度、藥品費用共付制度（具體詳見本刊2012年第2期《德國法定醫療保險的現狀》）和藥品費用總額預算制度。

3.1 參考價格制度。聯邦聯合委員會按照化學成分、治療效果等標準將藥品分為三類：具有同一有效成分的藥品，具有類似成分的藥品和具有同等治療效果的藥品。每一類又分成若干藥物組別，以同一組的所有藥品的價格為基礎，疾病基金確定一個最高給付價格，即為藥品的參考價格。患者所用藥品若低于參考價格，則按照實際價格補償，若超過參考價格，超出部分完全由參保者負擔。參考價格面對不斷變化的市場每年都進行修訂。參考價格制度實施后，許多藥企為了提高競爭力，紛紛降低其產品價格。

3.2 藥品費用總額預算制度。疾病基金協會與醫師協會每年議定一個固定的藥費限額，該限額為法定醫療保險疾病基金在該年度內可以承擔的最高額度，超過限額的部分，由各地區醫師協會承擔。1998年《第二次法定醫療保險結構調整法案》（Second Statutory Health Insurance Restructuring Act）生效后，地區藥費限額被醫師目標限額（Target Volumes）制度所取代，藥品費用控制的義務分解到每一位疾病基金簽約醫師。法律規定，疾病基金需提供藥品價格、相關替代藥品以及是否為法定醫療保險覆蓋等方面的信息供其簽約醫師參考，醫師在參考相關信息的基礎上，結合患者實際情況調整自己的處方行為。醫師處方量若略微超出目標限額就會受到警告，若超過限額15%，醫師處方行為將受到財務監控，同時需書面檢討自己的處方行為，若超過限額25%，醫師必須向由疾病基金和醫師代表組成的聯合委員會解釋，如果無法進行有效說明，醫師就要對超出限額115%至125%的部分承擔賠償責任，還可能被取消法定醫療保險簽約醫師的資格。

[1]Wilm Quentin, Alexander Geissler, David Scheller-Kreinsen, Reinhard Busse， DRG-type hospital payment in Germany: The G-DRG system,http://eurodrg.projects.tu-berlin.de/publications/DRG-type%20hospital%20payment%20in%20Germany.pdf.

A Summarize of the Development of Payment System of Statutory Health Insurance in Germany

Mingjun Zhu (Health Reform and Development Center of RUC, Beijing,100872)

The payment system of Statutory Health Insurance can be divided into the payment of hospitals, physicians, pharmaceutical and drugs. The payment of hospitals is mainly based on the DRGs system.Before 2009, the payment of physicians use the mechanism of fl oat point value, which was replaced by fi xed point value after that year. The containment of pharmaceutical and drugs expenditure is multiple, but reference price,co-payment and spending caps are among the most important ones.

germany statutory health insurance, payment system

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)4-68-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.4.20

2012-3-30

朱明君，中國人民大學醫改研究中心碩士研究生，主要研究方向：醫療保障制度。

（本欄目責任編輯：趙永生）