西部地區(qū)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的特殊性及迫切性

劉 靜

（中國農(nóng)業(yè)科學(xué)院農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)與發(fā)展研究所 北京 100081）

西部地區(qū)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的特殊性及迫切性

劉 靜

（中國農(nóng)業(yè)科學(xué)院農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)與發(fā)展研究所 北京 100081）

根據(jù)“木桶”原理，我國實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的難點(diǎn)在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)和醫(yī)療衛(wèi)生水平相對較低的西部地區(qū)；檢驗(yàn)醫(yī)療保險制度建設(shè)成效的重要標(biāo)志之一也要看西部。西部地區(qū)既迫切需要醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，這條路也能夠行得通、走得好。

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；醫(yī)療保障；西部地區(qū)

1 西部地區(qū)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的作用

從空間上看，中國不是城就是鄉(xiāng)， “城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”雖然只有四個字，卻代表了國民經(jīng)濟(jì)的全局。黨的十六屆三中全會提出要按照“五大統(tǒng)籌”的要求全面建設(shè)小康社會，在五大統(tǒng)籌中，將統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展放在第一位，說明在我國整個社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展中城鄉(xiāng)關(guān)系的重要性。

我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障差距明顯，集中體現(xiàn)在投入力度不均等、服務(wù)可及性不均等、供給質(zhì)量不均等和成本負(fù)擔(dān)不均等四個大的方面。城鄉(xiāng)之間衛(wèi)生投入差距不斷擴(kuò)大，2001年我國城市和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用分別占總費(fèi)用的比重為55.6%和44.4%，城鄉(xiāng)之間相差約10個百分點(diǎn)。2007年城市和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用占總費(fèi)用比重分別為77.5%和22.5%，兩者之間相差50個百分點(diǎn)。由于城鄉(xiāng)衛(wèi)生費(fèi)用投入差距急劇擴(kuò)大，城鄉(xiāng)之間在每千人口床位數(shù)、每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)等衛(wèi)生服務(wù)可及性的指標(biāo)差距也不斷擴(kuò)大。2004年我國城鄉(xiāng)每千人口床位數(shù)之比為4.62：1，2008年這一指標(biāo)下降為4.22：1，同期每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)城鄉(xiāng)之比和每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)城鄉(xiāng)之比，分別由2004年的2.28：1和2.23：1上升為2008年的2.52：1和2.43：1。由于城鄉(xiāng)在衛(wèi)生投入和服務(wù)可及性方面差距越來越大，造成城鄉(xiāng)居民健康狀況存在較大差距。例如，2008年城市嬰兒死亡率為6.5‰，農(nóng)村為18.4‰，農(nóng)村是城市的2.8倍；2008年5歲以下兒童死亡率，城市為7.9%，農(nóng)村為22.7%，農(nóng)村是城市的2.9倍；2008年全國孕產(chǎn)婦死亡率，城市每10萬人死亡率為29.2，農(nóng)村為36.1，農(nóng)村是城市的1.2倍。目前我國城鄉(xiāng)居民收入差距約為3.3：1，農(nóng)民卻按照同等價格承擔(dān)醫(yī)療等公共服務(wù)費(fèi)用，此外城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險大約報銷了參保職工70%的醫(yī)療費(fèi)；新農(nóng)合只能報銷農(nóng)民50%左右的醫(yī)療費(fèi)，造成城鄉(xiāng)之間醫(yī)療成本負(fù)擔(dān)差距較大。

大量事實(shí)表明,家庭的經(jīng)濟(jì)狀況與健康狀態(tài)存在著代際轉(zhuǎn)移的關(guān)系,城鄉(xiāng)貧富差距同時伴隨著健康水平的差距。如果城鄉(xiāng)醫(yī)療保障差距懸殊,農(nóng)村貧困家庭不能進(jìn)行充足的健康投資,患病無法得到及時醫(yī)治，城鄉(xiāng)貧富差距將會進(jìn)一步擴(kuò)大，因此在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌中，醫(yī)療保障是重中之重。我國西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對落后，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象非常普遍。和東、中部地區(qū)相比，這些地區(qū)的貧困家庭收入低，受到支付能力的限制, 最迫切的是要獲得基本醫(yī)療保障。根據(jù)“木桶”原理，我國能否實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的難點(diǎn)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療衛(wèi)生水平都相對較低的西部地區(qū)；而能否有效解決醫(yī)療費(fèi)用籌集機(jī)制、醫(yī)療費(fèi)用支付和購買機(jī)制、醫(yī)療保險管理能力等事關(guān)醫(yī)療保險制度體系建設(shè)核心問題的重點(diǎn)地區(qū)也在西部。

2 西部地區(qū)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌面臨的挑戰(zhàn)

2.1 體制分割

目前西部地區(qū)形成了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助共同組成“三險一助”基本醫(yī)療保障體系，基本上實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保制度的全覆蓋。在各項(xiàng)醫(yī)療保障制度建設(shè)過程中，城鄉(xiāng)分治管理體制是西部地區(qū)醫(yī)療保障最顯著的特點(diǎn)，即城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人社部門主管、醫(yī)（社）保中心負(fù)責(zé)經(jīng)辦；新農(nóng)合由衛(wèi)生部門主管、合管辦負(fù)責(zé)經(jīng)辦；醫(yī)療救助或由民政部門主管或由依托的主體基本醫(yī)療保障制度管理部門主管。這種管理體制是為迅速實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋而采取的權(quán)宜之計，在快速推進(jìn)全民醫(yī)保過程中發(fā)揮了巨大作用。但結(jié)合西部實(shí)際，上述體制弊端越來越明顯。

西部地區(qū)地域遼闊，占我國國土面積的56%，人口數(shù)僅占全國總?cè)丝诘?2.99%，約2.87億。地域遼闊給醫(yī)保基金管理帶來難度，尤其目前實(shí)行的城鄉(xiāng)分治管理體制，醫(yī)保監(jiān)管和衛(wèi)生發(fā)展目標(biāo)沖突。新農(nóng)合的鎮(zhèn)級合管辦設(shè)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，投入不足，醫(yī)保需方利益容易被犧牲、被忽略。兩套決策、執(zhí)行、監(jiān)管系統(tǒng)加大醫(yī)保制度運(yùn)行成本，資源不能共享，增加不必要的溝通和協(xié)調(diào)成本。目前體制不利于城鄉(xiāng)醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移和人員的合理流動。

2.2 基金運(yùn)行風(fēng)險高

同東部地區(qū)相比，西部地區(qū)醫(yī)療保險參保人數(shù)低只有4360萬人，東部地區(qū)參保人數(shù)為1.16億人，是西部地區(qū)的2.67倍；西部地區(qū)參保人員中退休人員比例高。全國城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)中在職和退休職工的比例約為3：1，東部地區(qū)為3.4：1，西部地區(qū)平均為2.24：1。醫(yī)療保險制度是通過大數(shù)法則分?jǐn)傦L(fēng)險的機(jī)制和社會互助的原則，將少數(shù)社會成員隨機(jī)產(chǎn)生的各種疾病風(fēng)險分?jǐn)偟饺w社會成員的一種醫(yī)療保障制度,重在大病統(tǒng)籌和風(fēng)險分擔(dān)。參保人數(shù)越多，基金運(yùn)行能力越強(qiáng)；參保人員中患病概率越低，基金運(yùn)行風(fēng)險越低。西部地區(qū)由于參保人數(shù)少、退休人員比例高，基金運(yùn)行風(fēng)險相對高于全國和東部地區(qū)。目前，西部地區(qū)正在實(shí)現(xiàn)由高出生、低死亡、高增長到低出生、低死亡和低增長的人口轉(zhuǎn)型。世行標(biāo)準(zhǔn)是按照60歲及以上老年人口超過10%作為進(jìn)入老齡化社會的標(biāo)志，西部地區(qū)大約在1995- 1996年間開始進(jìn)入老齡化社會；按世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)，65歲及以上人口占全部人口的比重超過7%作為進(jìn)入老齡化社會的標(biāo)志，西部地區(qū)在2000年也已進(jìn)入老齡化社會。世界銀行(1996)對工業(yè)化和發(fā)展中國家的一份大規(guī)模抽樣調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用增加的主要原因是老年人口比例的增長。

醫(yī)療保障資金支付原則通常是“現(xiàn)收現(xiàn)付制”。當(dāng)人口年齡結(jié)構(gòu)較輕時，這種制度是基本可行的，但當(dāng)人口老齡化日益嚴(yán)重，在職職工與離退休職工的比例下降到一定程度時，該制度將難以為繼。西部地區(qū)的老齡化是在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對較低的情況下出現(xiàn)的，各個方面的準(zhǔn)備非常不充分，這無疑將對醫(yī)療保障體制提出嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。伴隨著人口的快速老齡化，疾病譜正向惡性腫瘤、心腦血管疾病等慢性病轉(zhuǎn)變。由于慢性非傳染性疾病的治療周期長，又缺乏特效藥物治療，由此造成的疾病負(fù)擔(dān)和損失將更加沉重。

2.3地方財政投入困難大

根據(jù)“新醫(yī)改”方案，各級政府預(yù)計投入8500億元，中央和地方的投入比例大體為4：6，地方政府預(yù)計投入5100億元。受“財政包干”體制的影響，多數(shù)西部地區(qū)財政支出遠(yuǎn)高于收入。2006年西藏、青海財政支出是收入的5倍以上，甘肅為4倍，新疆、寧夏、貴州為3倍以上，其余6個省份財政支出也是財政收入的2倍以上。可以預(yù)計，西部地方政府投入基本醫(yī)療保障的配套資金缺口較大。雖然中央適當(dāng)加大了對財力不足省份的補(bǔ)助，但在全國范圍內(nèi)還沒有形成一套有效的轉(zhuǎn)移支付體制，以平衡各地的公共服務(wù)及醫(yī)療保障水平。例如，上海農(nóng)村的參合費(fèi)用大約為每人450元，大部分西部地區(qū)要實(shí)現(xiàn)2010年新農(nóng)合120元補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，其難度非常大。西部地區(qū)的許多地方政府沒有充分考慮到財務(wù)狀況的限制，貧困省份配套經(jīng)費(fèi)不足，對西部地區(qū)居民享受保障的公平性造成影響。

3 西部地區(qū)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌實(shí)現(xiàn)途徑

面對上述挑戰(zhàn)，首先需要對現(xiàn)有的各項(xiàng)醫(yī)保制度進(jìn)行擴(kuò)面，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民全覆蓋；打破城鄉(xiāng)界限，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民基本醫(yī)療保險制度。

一是逐步縮小現(xiàn)有各項(xiàng)醫(yī)療保障制度的保障水平差距，在逐步提高籌資水平的基礎(chǔ)上，逐步提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合作的支付比例；穩(wěn)定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇水平；逐步擴(kuò)大基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)的保障范圍。

二是實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)制度的兼容和轉(zhuǎn)換，使不同人群在各項(xiàng)制度間的醫(yī)療保險關(guān)系能夠轉(zhuǎn)移。探索實(shí)施西部地區(qū)農(nóng)民工在就業(yè)地參加職工基本醫(yī)療保險和回農(nóng)村后轉(zhuǎn)為新農(nóng)合的程序和辦法；實(shí)施城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員和大學(xué)生在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保之間的轉(zhuǎn)移接續(xù)；并對參保居民的繳費(fèi)年限進(jìn)行明確規(guī)定。

三是整合資源，實(shí)現(xiàn)三項(xiàng)基本醫(yī)保制度統(tǒng)一管理，解決目前西部地區(qū)醫(yī)保管理體制分割造成的執(zhí)行成本加大，效率損失問題。重點(diǎn)要對各項(xiàng)保障制度的行政和經(jīng)辦管理實(shí)行歸口統(tǒng)一，對各項(xiàng)保障制度的銜接和轉(zhuǎn)換進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，力爭各項(xiàng)保障制度數(shù)據(jù)平臺統(tǒng)一，信息化建設(shè)進(jìn)一步規(guī)范。

四是適當(dāng)提高統(tǒng)籌層次，將目前普遍存在的縣級統(tǒng)籌提升到地級統(tǒng)籌，對于地域人口較少的省份力爭實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌，提高醫(yī)保基金的抗風(fēng)險能力。處理好醫(yī)保統(tǒng)籌層次與政府管理（人事權(quán)、財權(quán)、事權(quán)）層次的關(guān)系；明確不同層次經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的風(fēng)險責(zé)任和權(quán)利。

近年來，西部地區(qū)在醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌實(shí)踐探索方面走在了前面，5個實(shí)施醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的省級區(qū)域中，寧夏、重慶、青海和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)等4個出在西部。這些地區(qū)的實(shí)踐表明，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平對醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌不構(gòu)成障礙，越是欠發(fā)達(dá)地區(qū)越應(yīng)該早日推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化，以減少城鄉(xiāng)分割帶來的浪費(fèi)，使百姓早受益。

[1]鄭功成.中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略—醫(yī)療保障卷[M].北京:人民出版社,2001.

[2]統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險發(fā)展戰(zhàn)略研討會[M].西昌:四川省衛(wèi)生廳,2009.

[3]Wu Y.In: Moving forward to develop newtype rural cooperative medical system—opening address at 2007 national CMS conference. Beijing:Department of Rural Health Management, Ministry of Health,2007: 381-390.

Particularity and Urgency of Urban and Rural Harmonious on Medical Security in Western China

Jing Liu (Institute of Agricultural Economics and Development, Chinese Academy of Agriculture Science, Beijing, 100081)

According to the "bucket" principle, due to less economic developed and relatively low health care in western China, which has become is the dif fi culty for everyone to access to basic medical security and western region is also one of an important symbol to test the perfermance and effectiveness of the medical insurance system. To ful fi ll medical security of urban-rural integration in western region is urgency and necessary which can work and do very well.

urban and rural harmonious, medical security, western region

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)4-17-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.4.5

2012-3-18

劉靜，中國農(nóng)業(yè)科學(xué)院農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)與發(fā)展研究所副研究員，主要研究方向：農(nóng)業(yè)資源有效利用、農(nóng)業(yè)環(huán)境保護(hù)、農(nóng)村發(fā)展、農(nóng)村能源、氣候變化和水資源利用。