醫療保險持卡結算的挑戰與對策

劉荷薇 吳海蘭

（衛生部北京醫院醫療保險管理處 北京 100730）

醫療保險持卡結算的挑戰與對策

劉荷薇 吳海蘭

（衛生部北京醫院醫療保險管理處 北京 100730）

北京市城鎮基本醫療保險自2010年開始實施持卡結算。這項惠民工程的實施，對醫療機構的就診流程、信息系統的使用、醫生的診療行為等都提出了更為嚴格的要求。面對挑戰，醫療機構舉措得當是實施醫療持卡 結算的重要保障。

持卡就醫；實時結算；醫療保險

2010年1月1日，北京市開始對參加城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民大病醫療保險的參保人員發放社會保障卡（以下簡稱社保卡），實現參保人員持社保卡在門診實時結算費用。2011年又將持卡實時結算業務擴展到住院部分，區級和市級公費醫療也于2011年、2012年先后納入基本醫療保險范圍。目前，北京共有1800家定點醫療機構實現持卡就醫，人數超過1273萬。持卡結算在門診、住院業務中所占比例愈來愈大，醫療保險定點醫療機構作為醫療費用的直接發生和結算機構面臨著更大的困難和挑戰。

持卡結算，就是通過讀卡器讀取患者及費用信息，利用費用分解模塊，根據患者實際參保身份進行費用分解，將費用結算信息寫入社保卡，患者只需支付自負和自費承擔的部分醫療費用，其余可報銷部分由醫療機構墊付并與醫保經辦機構進行結算。

持卡就醫具有便捷服務、惠民利民的特點。但由于定點醫療機構作為費用分解發生的直接地點、報銷部分由定點醫療機構墊付等問題，醫療定點機構在實施持卡就醫的同時，承擔著巨大的基金風險。遇到了諸如解釋工作繁雜、糾紛處理增多、基金周轉緩慢、拒付款無法追回等實際困難。

1 持卡就醫實時結算給醫療機構帶來的挑戰

1.1 醫院業務流程需重建

持卡就醫要求實時結算，醫保患者需持卡的環節，如掛號、就診、收費等工作流程均需要進行調整。同時還要兼顧其他身份患者（如無保險人、公費醫療、異地就醫者等）的就醫流程不受影響。

1.2 醫院信息系統需改造

定點醫院HIS系統與醫療保險結算系統的充分銜接是實現實時結算的信息技術基礎。由于各定點醫院隸屬不同部門，HIS開發商數量眾多，HIS系統使用的技術手段不同，接口標準也不一致，故對醫院HIS系統接口改造工作提出了更高的要求。持卡實時結算后，醫保政策要在HIS系統中充分體現，并實現與醫保外掛結算系統的銜接，同時要保證醫保患者與其他患者結算系統的兼容性。

1.3 醫生診療行為需進一步規范

由于持卡醫療費用及時分解，所以醫生在考慮醫療方面問題的同時，必須考慮到醫保的相關規定以及費用控制等問題，對醫生的診療行為提出了更高的要求。

1.4 咨詢服務工作量增大

醫保患者持卡掛號、交費過程中都伴隨著社保卡信息的讀取和費用的分解運算，患者對于持卡知識的缺乏和不正規操作可導致單位服務時間延長，無法持卡等現象；實時結算后，患者期望值普遍提高，認為不再需要手工報銷，但實際操作中由于患者“社保卡”信息錯誤、網絡故障等多種因素，手工報銷還不能完全取消；另外，費用分解方式較為復雜，身份不同（在職、退休），比例不同，不同藥品和項目的報銷程度也不同。諸如此類，極易產生誤解和糾紛，需要解釋和處理。醫療機構中負責醫保患者問題處理的“窗口”人員工作量隨之大大增加。據粗略統計，北京醫院每月有關持卡結算的咨詢、問題處理量平均達1860件，其中有關報銷比例計算，跨起付線費用計算等問題的咨詢占56%（見圖）。

圖 某醫療機構持卡結算患者問題匯總（月統計）

1.5 資金周轉負擔加重、拒付額增多

持卡實時結算使原本由患者墊付的大量可報銷醫療費用轉為由醫院先行墊付，再與醫保中心集中結算。門診量大的定點醫院，尤其是三級定點醫院要墊付大量資金。受結算周期的影響，定點醫院正常的資金周轉仍會受到較大的影響，成為醫院管理者必需面對的問題。

同時，由于患者交易信息實時上傳至經辦機構，以軟件代替了部分人工審核的過程，使拒付的人次和金額都有一定程度的增多（見表），同樣也給醫院造成了較大的資金壓力。

2 醫療機構應對持卡就醫的措施

2.1 加強與醫保經辦機構的聯系

北京醫院作為持卡結算的直接執行機構，主動與經辦機構聯系，對于一些較為特殊的問題，及時匯報溝通，并以書面的形式提交備案，大大提高了工作效率。

表 2011年1-9月北京市定點醫療機構醫保拒付情況統計

2.2 提高信息化水平，做到規范化服務

社保卡在醫療保險結算中的應用，是定點醫療機構HIS系統改造的關鍵環節。為此定點醫院要做好以下幾項工作：

（1）對建卡、掛號、退號、收費、取藥等HIS模塊都要根據持卡結算的特點進行程序優化和改進，增設相應的提示按鈕和程序卡子，使HIS系統真正實現易操作、高效率、低差錯。

（2）利用醫生工作站加強提示與管理功能。根據醫保政策要求，北京醫院在醫生門診工作站增設醫保相關政策提示功能，對不同類別醫保持卡人員用藥量、用藥天數進行鎖定，有效避免了提前開藥、開藥量超標等現象的發生。對在本院以往就診信息、醫保適應癥用藥、門診大額處方等增設提示對話框，以使醫生能更加準確理解和執行醫保政策，同時減少拒付費用的發生。

（3）做好醫保三大目錄庫對照工作，確保實時結算結果準確。北京醫院醫保有專人負責對醫院端的基礎數據、醫保藥品與診療和服務設施三大目錄標準庫定期對照，保證醫院HIS系統與醫保系統信息同步，確保患者所發生的每條費用都有正確對照。

2.3 改進管理制度，強化醫生醫保意識

醫生診療行為的規范性和與醫保政策的符合程度直接關系著醫保患者的費用控制水平和對醫院的滿意度。北京醫院針對醫保政策更新和醫院出現的問題，及時組織醫療保險相關知識培訓十余次，并通過問卷、手機短信、院內網絡平臺等進行多種途徑培訓，逐步加強了醫生的醫保意識，并將醫保政策貫徹到診療行為當中。同時將醫保拒付情況下發至科室，每筆拒付責任到人。對于確認無法追回的拒付直接扣罰責任人，情況嚴重的還將在全院大會上點名批評。

2.4 加強宣傳，提高患者對持卡的理解

北京醫院通過長期對患者咨詢內容的總結和分析，制作了持卡就醫流程圖、結算報銷比例計算簡易公式，持卡注意事項等宣傳板和宣傳圖。還在交費窗口、醫生診室等位置針對特殊問題增設提示板，并且制作成流程小卡片、聯系方式小卡片發放給患者。引導患者對持卡實時結算的正確認識，理解持卡結算推進過程中的困難和漸進性，幫助患者積累必備知識。

2.5 加強應急處理能力和緊急應對措施

北京醫院在積極宣傳培訓的同時，對于持卡就醫過程中可能發生的意外情況，也做出了防范措施。由醫保管理處牽頭，與持卡結算相關的各部門、處室都制定了詳盡可行的應急預案。每個關鍵環節都有處級以上干部直接負責，及時向有關部門和領導匯報。通過幾次應急演習，在發生突發情況時，各部門人員皆可以在10分鐘內到達要求崗位，以最快的速度處理解決緊急事件。

[1]京人社辦.北京市社會保障卡就醫實時結算實施意見[S].2009.

[2]張淼淼.北京社保卡基本發放到位[N].新華社,2010-7-5.

[3]孫樹學,孫文英,李莉等.北京市“持卡就醫、實時結算”對醫保定點醫院的影響及對策分析[J].中國醫院,2009,13(12),59-60.

[4]京醫保.關于2011年1-9月北京市基本醫療保險費用拒付情況的通報[S].2011.

[5]周令,秦喆,顧巖等.醫療保險一卡通實施的難點及對策研究[J].中國衛生經濟,2011,30(3):34-35.

The Challenge and Inspirion of Using Medical Insurance Card and Real-time Gross Settlement in Beijing

Hewei Liu, Hailan Wu (Beijing Hospital, Ministry of Health, Beijing, 100730)

The government of Beijing has carried out ‘Using medical insurance card and real-time gross settlement’ since 2010, This people-bene fi t project brought many challenges to the medical serviecs organizations.Health care organizations had to face more roles about reestablishment of treatment process, diagnosis and treatment behavior and reform of information system. Therefore, how to face challenges and enforce management are the key job for medical insurance management in future.

using medical insurance card, real-time gross settlement, medical insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)4-54-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.4.15

2012-3-2

劉荷薇，衛生部北京醫院醫療保險管理處護師，長期從事醫療保險管理工作。

（本欄目責任編輯：王仁先）