建設“一網通三湘”的城鄉醫療保障信息系統

呂興元

（湖南省醫療工傷生育保險研究會 長沙 410004）

建設“一網通三湘”的城鄉醫療保障信息系統

呂興元

（湖南省醫療工傷生育保險研究會 長沙 410004）

湖南省按照建立覆蓋城鄉，涵蓋職工醫保、居民醫保和新農合業務的社會醫療保險信息系統戰略構想，確定了統一規劃，統一部署，統一組織軟件開發，分級安裝實施的建設思路。在信息系統建設中，同步推進體制改革、政策統一和建設資金籌集機制，堅持醫療保險的主導權。到2012年底，將逐步建立起“一網通三湘”的城鄉統籌醫療保障信息系統。

城鄉統籌；醫療保障信息系統；統一規劃；體制改革

醫療保障城鄉統籌是深化醫改的要求，是進一步完善全民醫療保障體系的方向和必然選擇?！丁笆濉逼陂g深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》（國發[2012]11號）明確提出，加快建立統籌城鄉的基本醫保管理體制，探索整合職工醫保、城鎮居民醫保和新農合制度管理職能和經辦資源。統籌城鄉醫療保障可以讓全體城鄉居民享有更加公平的保障待遇和更加便捷的保障服務。

但是，醫療保障城鄉統籌對管理服務帶來的挑戰也是巨大的。首先是管理服務對象的巨量化。以湖南為例，截至2011年底，全省城鎮醫療保險參保人數達到2315萬人（其中城鄉統籌422萬人），新農合4500多萬人，城鄉醫保管理服務對象達到6800多萬人。其次是就業就醫的流動性。湖南每年流動就業的農民工達800多萬人，異地安置就醫和異地轉診就醫的人數有20多萬人次。第三是管理服務的復雜化。城鄉統籌醫保的管理服務既有制度的銜接，又有待遇的均衡，由此帶來的醫療服務監管難度也大大增加。因此，適應城鄉醫療保障統籌需要，完成艱巨的管理服務任務，建設統一、高效的醫保管理信息系統是當務之急。

1 建設統籌城鄉醫療保障信息系統的實踐探索

2008年，為了適應統籌城鄉醫療保障事業發展的新要求，滿足城鄉醫療保障經辦工作需求，全面提升經辦管理服務的信息化水平，湖南省按照整合資源、統一研發、全省聯網的思路，確立了以城鎮居民醫療保險信息系統建設為契機，建立覆蓋全省城鄉，涵蓋職工醫保、居民醫保和新農合業務的社會醫療保險信息系統（簡稱“大醫保系統”）戰略構想。2010年初完成了“大醫保系統”的軟件研發，于下半年開始在全省推廣實施。目前，在全省14個市州和2個行業中，除長沙市和省電力行業外，都啟動了“大醫保系統”建設。在122個統籌縣區中，啟動“大醫保系統”建設的已有79個，其中湘潭、岳陽、永州、張家界、郴州市的所轄縣區全部啟動；岳陽、張家界、永州、湘潭、懷化、郴州、衡陽、婁底、株洲、益陽和邵陽等市州已經實現省、市聯網和異地就醫即時結算。到2012年底，全省14個市州122個統籌縣區和2個行業將全部實現聯網和異地就醫即時結算，逐步建立起“一網通三湘”的統籌城鄉醫療保障信息系統，并為社會保障卡的發放使用奠定堅實的基礎。

湖南建設統籌城鄉醫療保障信息系統的主要做法是：

1.1 做好頂層設計，優化系統架構

“大醫保系統”以全省統一的城鎮居民醫保系統為基礎，根據城鄉統籌和服務社會化的要求，重新規劃系統架構，形成了“一縱三橫、兩庫四臺、五級終端”的系統架構?！耙豢v”，即上至人力資源社會保障部，下到社區（鄉鎮），網絡暢通，數據向上集中傳輸；“三橫”，是指省、市、縣三級業務管理；“兩庫”，即建立省、市兩級數據中心庫，縣級經辦機構只設終端，通過權限和參數設置實現分級管理；“四臺”，即省級管理平臺、市級管理平臺、縣（區）級業務經辦平臺、社區（鄉鎮）業務辦理平臺；“五級終端”，即參保單位網上服務終端，醫院醫療服務管理終端，協議藥店購藥服務終端，社區衛生服務中心終端，銀行服務終端。并按照最新部頒技術標準，在社保核心平臺三版基礎上，引入云計算、SOA、移動互聯網等先進技術。

1.2 做好需求調研，完善系統功能

為建立比較完善的系統功能，我們對不同層級的醫療保險經辦業務的職責、特點、對象進行反復調研，提出盡可能詳盡的需求，在此基礎上開發“大醫保系統”五級服務終端和四個管理平臺功能。

五級服務終端的功能分別是：參保單位網上服務終端功能，可通過互聯網辦理人員異動申報、繳費基數申報等業務，并進行繳費等信息查詢；社區衛生服務中心終端功能，可滿足門診統籌管理，門診大病、家庭病床管理，電子健康檔案管理，健康信息采集、錄入等需求；醫院醫療服務管理終端功能，采用數據共享、文件交換、嵌入式等多種接口方式，實現醫院管理信息系統與醫保系統的對接；居民醫保、職工醫保、新農合共用醫院終端，可根據參保人員身份進行自動識別，實現不同險種按不同標準結算；協議藥店購藥服務終端功能，可使參保職工購藥時在藥店終端的專用POS機上刷卡后，銀行從醫?？ㄉ蟿澽D刷卡金額到經辦機構審核監督賬戶，經辦機構對藥店傳輸的購藥費用明細進行審核后，再通過銀行支付給協議藥店；銀行服務終端功能，可使居民、靈活就業人員在社區參保，在銀行繳費，以及單位參保繳費后，銀行與經辦機構實行實時對賬。

四個管理平臺的功能分別是：社區(鄉鎮)業務辦理平臺可讓靈活就業人員、居民、農民進行參保登記、異動申請、信息查詢，打印醫保證、領取診療手冊，在銀行繳費后，繳費信息反饋到縣(區)級業務經辦平臺，自動開通享受待遇；縣(區)級業務經辦平臺，具有職工醫保、居民醫保、新農合的基金征繳、醫療費用結算、醫療服務監控、內部控制等功能；市級管理平臺，除具有縣級業務經辦平臺的結算等功能外，還具有參保管理、基金財務管理、醫療待遇管理、監測預警、統計報表管理、市內各統籌區之間醫保關系轉移接續、異地就醫聯網結算等功能；省級管理平臺除具有市級管理平臺的醫療費用結算、監測預警、統計報表管理等功能外，還具有醫療保險運行分析、省內醫保關系轉移接續、省內異地就醫聯網結算、目錄管理、監控監督、省與部數據傳輸等功能。

1.3 做好業務標準化建設，規范基礎管理

在開發軟件過程中，對所有經辦管理業務工作中涉及的概念、指標、結算方式等進行了統一認定、統一釋義，供工作人員掌握使用。各統籌地區不得對統一軟件進行所謂“本地化”修改，所有完善需求，須報省局統一組織論證，統一修改，統一下載，統一應用。軟件設計上充分考慮到各市縣的實際業務經辦需求，設計了統一的數據格式和信息流，從而規范各級經辦流程和基金流。

1.4 做好推廣使用，推進全省聯網

為推廣使用“大醫保系統”，湖南省采取了一系列措施：一是開展試點示范，在系統建設基礎好的市和醫療保障城鄉統籌試點縣率先使用。二是把推廣使用“大醫保系統”納入年度工作目標考核，并與相關資金分配掛鉤。對于進展快、效果好的市州，在有關資金分配中給予傾斜。凡是不按要求推廣實施“大醫保系統”的統籌地區，要求當地政府作出書面說明，暫停有關補助資金分配、暫停省級風險調劑金調劑、暫停評先評優推薦。三是加強督查指導和操作培訓。抽調各級經辦機構業務骨干組成醫療、信息、財務、數據四個業務小組，定期集中學習，統一思想，提高認識，規范管理，明確標準。領導小組組織開展全面督查，重點清理和制止“本地化”行為。制定完整的培訓計劃，定期組織開展各類業務人員的操作培訓。

2 建設統籌城鄉醫療保障信息系統的啟示

湖南統籌城鄉醫療保障信息系統建設取得了階段性成果。主要體會是：

2.1 體制改革要同步

管理體制對醫療保險信息化建設有很大的制約作用。湖南省醫療保險過去大多以縣區為統籌單位，經辦體系多、小、散，信息系統也是各自為政，畫地為牢。在建設“大醫保系統”之初，湖南吸取教訓，同步推動醫療保障管理體制改革。一是推進醫療保險市級統籌。2009年底，全省設區的市取消區級統籌，實現全城區統籌。2011年，省人民政府印發《關于推進城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌工作的意見》(湘政發[2011]49號），明確要求各市州按照“主要政策統一、基金管理統一、業務流程統一、信息系統統一”的模式，全面實現市級統籌。二是積極探索城鄉醫療保障統一管理。2009年，在全省新農保試點縣同步啟動了城鄉醫療保障統籌管理試點，建立城鄉醫保統一管理體制。2010年10月，省會長沙實現了城鄉醫療保障統一管理。醫療保障管理體制的改革消除了醫保信息系統建設的體制障礙，為推進信息化建設奠定了體制基礎。

2.2 政策統一要先行

建設醫保管理信息系統就要將政策規定轉化為計算機語言，實現管理服務的信息化處理。醫保政策、標準和規范的統一是建立全省統一的醫保信息系統的前提。如果政策、標準和業務規范不統一，就會導致信息系統建設訴求的多元化、系統功能的差異化和系統實施中的地方化，進而影響系統的整體功能，妨礙全省聯網的實現。因此，湖南在啟動建設“大醫保系統”之前，就著手清理、修訂全省醫療保險政策和業務經辦規程，逐步統一了費率、支付標準、目錄范圍以及業務辦理流程，為信息系統建設提供了相對統一的政策依據。

2.3 籌資機制要適應

過去，醫保信息系統建設是由各地自行籌資，分散開發，造成技術標準不規范，信息系統“碎片化”，資源嚴重浪費，信息難以共享。在建設“大醫保系統”時，湖南確定了統一規劃，統一部署，統一組織軟件開發，分級安裝實施的建設思路。與之相適應，系統建設籌資采取省里負責系統軟件開發資金、市州承擔系統安裝實施資金的籌資機制。對困難的市州和縣區，省里提供專項資金支持。這樣，保證了系統的相對集中開發和統一建設。集中開發的優勢就是打破單位、項目、地區的約束，節約開發成本，保證開發成效，滿足未來管理提升的需要。市州承擔部分籌資，可以強化其責任意識。

2.4 堅持開發管理主導權

在推進“大醫保系統”建設中，湖南始終堅持醫保部門特別是經辦部門對系統開發和管理的主導權。軟件開發需求方案由醫保部門提出，軟件設計的修改須經醫保部門同意，系統的測試驗收由醫保部門組織。系統管理權限和數據庫管理也由醫保經辦部門負責。堅持系統開發和管理主導權有利于最大程度地實現醫療保險部門的系統建設意圖，也有利于醫保部門更好地使用、維護系統。

[1]國務院.國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知(國發[2012]11號)[E].2012.

Construction for Urban and Rural Medical Security Information System of Overall Planning with Network in Hunan

Xingyuan Lv (HuNan Medical and Occupational Injury and Maternity Insurance Association, Changsha, 410004)

According to the strategic conception of establishing the social medical insurance information system covering the employee medical insurance, resident medical insurance and new-typed rural communitysponsored service in the city and countryside, Hunan Province determines the construction idea of unified planning, uni fi ed plan, uni fi ed organization of software development, and grading installation and implementation.During the construction of information system, it synchronously propels the system reform, policy uni fi cation,and construction fund procurement mechanism, and persists in the dominant right of medical insurance. By the end of 2012, it will gradually build the urban and rural medical security information system of overall planning with Network in Hunan.

urban and rural overall planning, medical security information system, uni fi ed planning,system reform

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)4-38-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.4.11

2012-3-16

呂興元，湖南省醫療工傷生育保險研究會會長，主要研究方向：社會保障理論與政策。