醫保付費改革的幾個著力點

張玉祥

（云南省人力資源和社會保障廳 昆明 650200）

醫保付費改革的幾個著力點

張玉祥

（云南省人力資源和社會保障廳 昆明 650200）

分散化支付、被動買單、結算辦法單一、缺乏相應監管機制等仍然是醫保付費存在的主要問題。亟待通過加強對支付標準和支付方式的科學研究，建立以保方為主的團購談判機制、實行獎懲并重的支付政策和加強監管等，全面系統地推進醫保付費改革。

醫保付費制度;問題;改革重點

醫療保險付費制度關乎醫保運行的成敗，對于深化醫改有著十分重要的意義。一方面，可以實現醫保基金的收支平衡，提高基金使用效率和保障參保人員待遇；另一方面，可以進一步規范醫療行為，推動整個醫藥衛生體制改革。

1 醫保支付制度發展歷程

云南從2000年啟動城鎮職工基本醫療保險制度以來，注重支付制度的實踐探索，大體分為三個階段。

1.1 按項目付費為主階段

從啟動至2002年，各統籌地區基本上實行單一的按項目付費。優點是，對于醫保管理部門來說，使用范圍廣，不需要進行大量的數據測算。對于醫療機構和醫生來說，不必考慮治療成本問題。這種付費方式有利于改革初期制度平穩起步。但缺點是誘導過度醫療。

1.2 總量控制，探索不同結算辦法階段

從2003年開始，隨著參保人數的不斷增加，醫保基金規模的不斷擴大，省里及時研究制定了《關于加強城鎮職工基本醫療保險費用結算管理的意見》。各地結合實際開展了不同付費方式的探索。

1.2.1 在加強預算管理基礎上實行總量控制。針對醫療費用上漲較快，醫保基金出現赤字的情況，省本級、昆明、玉溪、紅河、文山5個統籌地區采取總量控制的辦法，根據統籌基金收入情況，確定年度內用于支付的住院統籌醫療費用總額。其主要優點是，有效保證了基金的安全運行，避免出現基金赤字。同時向定點醫療機構提前公布總額預算，定點醫療機構可自覺控制醫療費用，降低管理成本。

1.2.2 探索按單元付費方式。省本級、昆明、曲靖、玉溪、麗江、楚雄、紅河、大理等8個統籌區先后探索按單元付費方式，即對住院費用進行定額結算，超過定額部分由醫療機構分擔，不足定額按實際費用支付。這種結算辦法操作簡單，工作效率較高。同時能在一定程度上限制醫療機構濫用昂貴藥品及不必要檢查等現象的發生，控制醫療費用，確保基金收支平衡。缺點是重復住院、分解住院情況時有發生。

1.2.3 探索按病種付費。昆明、玉溪、楚雄、紅河、保山、版納等6個州市先后制定病種結算標準，開展按病種付費結算辦法，結算病種數共計27個。通過開展單病種結算，能在一定程度上調動醫療機構和醫務人員積極性，按照醫保政策與合理診治相結合的原則，合理提供醫療服務。缺點是病種界定難度大，容易造成診斷升級。

1.2.4 探索按人頭付費。2007年居民醫保啟動，大學生門診醫療費用按人均30元包干給校醫療機構使用，負責大學生門診常見病和多發病的診治。

經過幾年的運行，原有支付制度在控制醫療費用快速上漲，確保醫保基金總體收支平衡方面發揮了一定作用。但也逐步暴露出一些問題，最突出的是住院率逐年上升、次均住院費用逐年增加等，醫保基金使用效率不高，運行風險逐步顯現。

1.3 全面系統推進付費制度改革階段

2009年以來，云南把醫保支付制度改革放在醫療保險制度建設和深化醫改的大局中來謀劃，制定了《云南省醫療保險付費方式改革實施方案》，協調、指導全省開展付費制度改革。同時確定醫保付費改革的省級重點聯系城市。實施方案的核心內容是“完善制度、創新機制和提高服務效率”。

制度建設著力突出三個要點。一是要建立復合式付費體系，全面推進按病種付費、試點開展按人頭付費、結合精確預算管理探索總量預付；二是建立完善基金預算管理，實行醫療保險付費總額控制；三是完善服務協議管理制度，健全醫療保險服務監控指標體系，充分發揮醫療保險對醫療服務的監督制約作用，確保醫療服務質量。

機制創新著力建立談判機制和風險分擔機制。綜合考慮基金支付和參保人員個人負擔能力，發揮集團購買優勢，確保付費制度改革后，不增加參保人員個人負擔。

提高服務效率的著力點是優化經辦管理流程，提升醫保撥付效率，縮短醫保經辦機構結算撥款周期。

為推動按病種付費，開展了臨床路徑單病種付費標準的課題研究。從《衛生部臨床路徑（2010-01-10版）》中選擇了部分病種，經過測算理論收費標準、征求各級醫院意見、抽查本省實際費用數據、比對全國27個省（市、區）共82個統籌區46.6萬個病例的病種費用全國平均值等程序，多次進行專題研究和科學測算，最后確定了64個臨床路徑明確的病種費用結算參考標準，發布供各級醫保經辦機構制定單病種結算辦法和標準時參考使用。這不僅對推進臨床路徑、規范醫療服務行為將發揮積極作用，也是改革醫保付費制度、提高醫保基金使用效率、降低參保人員負擔的重要措施。

2 付費改革存在的問題和難點

2.1 分散化支付情況突出

目前云南基本醫療保險制度仍按職工、城鄉居民分塊運行，不同的保險制度實行不同的支付制度。統籌層次雖然從縣級提高到州市級，支付集中度有所提高，但仍然比較分散，全省16個州市至少有5 、6種不同支付方式及多種配套結算辦法。有的地區一個中心醫院要與多個不同經辦機構進行結算，政策不一，支付方式、途徑和標準不同，多頭結算、分散支付，整個支付制度缺乏完整性和科學性。

2.2 被動付費局面仍未扭轉

一方面，雖然經辦機構與醫療機構簽訂了協議，但協議事前約定行為少，事后管理行為多，對違反約定的行為，沒有嚴格有效執行緩付、部分支付、拒付甚至取消定點不再購買其服務的手段；另一方面，醫保管理部門作為參保人員的委托人，以團購者的身份與醫療機構、藥品供應商進行談判的機制尚未形成，仍然充當事后買單付賬的被動角色，基金購買作用不明顯。

2.3 結算辦法仍然單一

全省2010年全面實現州市級統籌后，僅昆明、玉溪、紅河、楚雄等地實行了復合支付體系，其余統籌區仍然采取單一的結算辦法，按項目結算和定額結算仍然是主要方式，沒有形成以總額預付為主的支付格局，基金管理效率不高。實行總量控制的州市，也僅是制定了年度總量控制指標，沒有精確預算到每一個定點醫療機構，因而對醫療機構沒有形成預付壓力；加上基金結余目標約束不規范，控制時緊時松。

2.4 缺乏相應的監督制約機制

監管能力嚴重不足，影響參保人員待遇的實現和基金使用效率的提高。在具體實踐中，對某一特定結算辦法沒有及時制定相應的管理制約辦法，導致結算辦法弊端顯現。如實行定額結算的統籌區，普遍發生分解住院人次，推諉重癥患者，轉移住院費用到門診的情況；實行病種結算的統籌區，則有提高診斷級別、推諉重病人、分解病種的現象。這些問題均導致參保患者負擔加重，基金使用效率下降。

2.5 支付標準未形成動態調整機制

如病種結算主要按照ICD10編碼分類、以歷史數據為依據進行測算，只能對費用控制發揮作用，無法保證醫療服務質量。加上納入結算的病種數量少，各統籌地區之間病種種類和病種標準差異較大，可能會發生在同一醫院治療同一種疾病因參保人員所在統籌地區不同而支付標準完全不同的現象。同時，對影響支付標準的客觀條件研究不夠，未形成與經濟發展水平、物價水平、醫療消費相適應的動態調整機制，現執行的標準與客觀實際存在差距。

2.6 采用新支付方式的實施條件不成熟

由于醫藥衛生領域其他方面的制度架構阻礙付費制度改革的前行，例如實施基于臨床路徑的單病種付費方式，目前已經確定臨床路徑的病種數量有限，且僅在部分地區部分醫療機構推行。國際上行之有效的支付方式DRGs,還需要在疾病診斷分組等基礎性工作上先積累經驗。

3 全面系統推進付費改革的思考

支付制度改革不僅僅是單一支付方式的變革，也是整個支付原則、支付范圍、支付標準和支付手段的全方位配套改革。因此支付制度改革不可一蹴而就，是一個長期艱巨復雜的過程。筆者認為，醫保支付制度改革應抓住以下4個方面著力推進。

3.1 開展以保方為主導的團購談判，實現互利多贏

通過統籌城鄉醫療保障制度，進一步提高統籌層次，整合經辦資源，實現集中統一管理，既提高集中支付度，又促使醫保管理部門具備代表參保人與醫療機構平等對話的資本和能力，變被動買單為主動團購，通過談判確定醫保支付的合理標準和方式，兼顧醫、患、保三方面的訴求，達到互利多贏的目的。談判的內容可以是總量指標，例如將統籌區的總量預算指標通過談判具體到每一家定點醫療機構；也可以是支付標準，例如單病種支付標準、定額結算標準，在科學測算基數上應結合實際，與定點醫療機構談判，確定實際支付數額和雙方分擔比例；還可以是結算方式、考核指標，甚至是支付內容等。

3.2 開展對支付方式和支付標準的科學研究

堅持醫療保險基本方針，核心是保基本，目標是可持續，根本目的是人人享受公平的基本醫療保障。為此，付費制度改革應依據醫療保險“保基本”的籌資能力，堅持現有“三目錄”的支付原則和支付范圍，選擇與之相適應的付費方式組合。當前總體發展模式是：在地區總額預算下，住院實行病種結算，門診實行按人頭結算，探索預付制。但要注意從實際出發，靈活應用，有機組合。同時，要圍繞不同結算方式，開展支付標準的研究，如果支付標準不合理，任何結算辦法都發揮不了其約束和激勵的作用。在研究病種支付標準時，要充分利用衛生部門實施臨床路徑的時機，研究同病種不同地區結算標準差異的原因和改進措施，研究病種結算指標與病種醫療成本的關系等。在制定總額預付標準時，要注意研究不同統籌層次或具體每個機構總額預付指標確定的原則和方法等。同時制定相應考核指標，對支付方式進行實時評價與分析，對支付標準進行客觀評估、動態修正，以此加強支付方式的合理性、適用性。

3.3 實行獎懲并重的配套政策

實施按病種、按人頭等打包付費方式時，要堅持“超支自理、結余歸己”的核心運行原則，摒棄現有支付政策中含有超支不完全自理、結余不完全歸己的條款。除獎懲并重外，在制定支付政策時，也應注意適度彈性，例如在實際考核指標與預算指標比較時，對超預算的合理部分給予部分或全部支付。

3.4 強化監管，確保支付績效

在制定病種結算標準的同時，明確監督內容與重點。實行按病種付費、按人頭付費、總額預付，要把監管重點放在檢查推諉疑難重癥病人、誘導病人住院、分解住院次數、不符合出院標準、減少必要醫療服務提供等方面。同時，要監管參保人員個人負擔比例，不能因改革付費制度導致個人負擔加重。

[1]人力資源社會保障部.關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見(人社部發[2011]63號)[E].2011.

[2]胡愛保,王滿紅,李素琴.基本醫療保險費用支付方式的多元化探討[J].中醫藥管理雜志.2011,19(3):253-254.

Acting point for Payment System of Basic Bedicine Insurance

Yuxiang Zhang (Bureau of human resource and social security of Yunnan Province, Kunming, 650200)

There are some problems in Payment System,such as dispersive payment,passive payment,haploid mode of settlement,lack of supervisory mechanism. To solving these problems and promoting the refome of payment system,we must emphasize four respects such as studing and improving of pay criterion, innovating talking mechanism, practising payment policy focus on encouragement and chastisement, enhancing the surveillance.

payment system, problems, acting point

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)4-45-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.4.13

2012-2-9

張玉祥 ，云南省人力資源和社會保障廳副廳長，分管醫療保險工作。