牢牢抓住支付制度改革這個中心環節

文/王東進

（一）

“新醫改”三年來，我國基本醫療保障制度建設迅猛發展，取得了顯著成績。城鎮從業人員參保已達2.5億人，城鎮居民參保已達2.16億人，新農合參合人數達8.3億人。參加三項基本醫療保障制度的人數已超過12.9億人，基本實現了全覆蓋。醫療保障范圍逐漸擴大，政策范圍內住院報銷比例不斷提高，城鎮職工醫保提高到75%，城鎮居民醫保從40%左右提高到60%-70%，新農合從50%提高到60%-70%。基本醫療保障制度改革已經從構建全民醫保體系、擴大制度覆蓋面、加大財政投入、提高報銷水平等外延擴張型發展逐步轉變為完善優化制度、理順管理體制、創新運行機制、加強能力建設、提升保障績效等內涵質量型發展。一方面，由于“三醫改革”不同步、不配套，醫療衛生體制和藥品生產流通體制改革不盡人意，公立醫院改革尚未取得突破性、實質性進展，特別是“四分開”的原則沒有得到真正落實；另一方面，由于醫保支付制度改革尚不完整、不系統、不到位，盡管加大了財政投入，保障范圍不斷擴大，報銷水平不斷提高，但保障績效并不理想，“兩過”（即過度檢查治療、費用過快增長）現象依然嚴重存在，“兩個明顯”（“看病難，看病貴”的問題得到明顯緩解，群眾醫療費用負擔得到明顯減輕）的近期目標未能如期實現，人民群眾多有抱怨。因此，對取得的階段性成果不可估計過高，更不可盲目樂觀。

（二）

醫療保險支付制度是基本醫療保障體系的重要組成部分，是改革的中心環節。這項改革進行得如何，關乎全局，關乎醫保的可持續發展，甚至關乎醫改的成敗。對此，黨中央、國務院早已提出了明確要求，人力資源社會保障部也專門下發過文件。因此，要深刻認識醫療保險支付制度改革的重要性、緊迫性、復雜性和艱巨性，牢牢抓住這個中心環節，將這項改革鍥而不舍地進行到底。

這些年來，我國醫保支付制度的改革，應當說一直在進行。各地都不同程度地進行了許多嘗試、探索和創新，在促進醫療行為和就醫行為的合理有效、遏制醫療費用不合理增長、確保醫保制度的穩健運行和健康發展方面，取得了一定成效。但就整體而言，這項改革還不夠完整，不夠系統，還遠未到位，還尚未充分發揮其應有的功能效用，還不適應“全民醫保”和“新醫改”的形勢和任務。

究其原因，除了支付制度本身的特殊性、復雜性、艱巨性與長期性（各國皆然，這正是醫保這個“世界難題”的難點所在）以外，還有一個重要的因素，就是一些同志對支付制度改革的認識還很不深刻，很不到位，推進還不很自覺，不很得力。主要表現：一是把支付制度僅僅看作是一種付費方式，還沒有當作是一項完整系統的制度；二是認為醫保改革以來，醫保經辦機構與醫療衛生機構之間已經形成了比較固定的費用結算方式，改革難度很大；三是認為改起來很麻煩，既增加工作量，又費力不落好；四是認為按現有的基金，依據一定的比例分下去，搞個“定額包干”就萬事大吉了。

（三）

俗話說得好，“重視不重視，關鍵在認識。”對醫療保險支付制度改革應從以下五個層面深化認識和正確把握：

一要明確它是一個系統、完整的支付制度，而不僅僅是具體的付費方式。支付制度最基本、最核心的內容是要確定支付原則、支付范圍和支付標準等，然后才能衍生出具體的付費方式和結算辦法。前者是“道”，后者是“術”。“道”是前提，“術”是手段，“道”昌才會“術”濟。如果支付的原則、范圍、標準等失誤、失范了（如所謂按“實際費用”支付等），具體的辦法再多，也無濟于事。

二要明確它是支撐醫療保險的重要支柱。作為社會保險之一的基本醫療保險，既要遵循社會保險的一般原則和規律（諸如普遍性、統一性、公平性、適度性、可及性、可持續性等），又有其自身的特殊機理和發展邏輯，那就是三大要件，或者說是“三大支柱”：適度的基金統籌層次（其依據是“大數法則”）；合理的分擔機制（包括籌資環節的個人與政府（單位）的責任分擔和付費環節的個人與統籌基金的費用分擔）；引入第三方付費制度——這既是醫療保險特殊性使然，又是人類智慧的體現。引入第三方支付制度最大的意義在于構建“團購優勢”，平衡醫患利益，實現共贏。

三要明確支付制度是整個體制改革的中心環節，是總閘門、總抓手、牛鼻子、總杠桿。所謂“總閘門”，是指支付制度直接調控醫保基金的流量、流向和流速，藉以合理有效地使用基金，充分發揮基金的使用效率。所謂“總抓手”，是指支付制度是醫保對醫療服務行為實施監督制約最直接、最管用的手段，沒有科學合理可行的支付制度，“三個目錄”無法執行，定點協議也無從談起。所謂“牛鼻子”，是指支付制度通過規范醫療服務，引導就醫行為，帶動相關問題的解決。所謂“總杠桿”，是指運用支付制度可以“撬動”醫藥衛生體制改革，促使其改善管理和服務，降低成本，提高質量和效率（這也是國際通行做法和經驗），發揮其引導、調整和優化醫藥衛生資源配置、實施合理有效治療的作用。總之，支付制度改革抓好了，就能充分發揮醫療保險基金保障基本、調節運行、平衡利益、促進發展的功能作用。如果不抓支付制度改革，或者抓得不力，就會導致全盤皆誤，不管其他改革多“熱鬧”、動靜多大，都難以奏效。

四要明確支付制度改革必須完整系統地而不是單一零散地進行。

要在醫保基本方針的指導下，以費用可支付為“基”，以疾病（特別是大病）得到合理有效治療為“本”，抓住預算、支付、結算三個環節，在總額預算管理（控制）基礎上，實施按病種付費、按人頭付費、按單元付費、按項目付費以及按績效付費等多種方式，打好“組合拳”。實踐證明，任何一種付費方式都不可能解決所有問題。

五要明確支付制度改革必須持之以恒，不要企求一勞永逸。支付制度改革是一個不斷博弈的過程，是貫穿醫保全過程的“永恒”話題。國際經驗表明，一個“打包價”的形成，往往需要反復協調，多次談判。有的甚至要幾年甚至十幾年，才能尋求到各方的“利益平衡點”，達成共識。付費價格形成之后，對醫療服務的質量監控，也是一項長期而艱巨的任務。

（四）

轉變醫保發展方式，完善醫保制度，提高基金使用效率，提高服務質量和保障績效是當前和今后一個時期的主題和主線。實現提高服務質量和保障績效目標的關鍵，就是要毫不遲疑地、完整系統地、積極穩妥地進行支付制度改革。

一是要堅持“三醫聯動”的方略，為支付制度改革創造良好的體制環境和政策環境。要把支付制度改革放在醫療保險制度建設和“三醫聯動”的大局中考量和謀劃。只有堅持“三醫聯動”，形成良好的體制、政策環境，支付制度改革才能順利推進。當前，在推進基本醫療保險城鄉統籌、實施市級統籌、規范門診統籌、建立合理的籌資機制、分擔機制、待遇調整機制和談判機制等方面，要加大力度，加快步伐。尤其在公立醫院改革、藥品生產流通體制改革和價格管理體制改革等方面要有所突破，為完整系統地進行支付制度改革清障鋪路。

二是要理清思路，夯實基礎，系統完整地謀劃，積極穩妥地推進。

支付制度改革的總體思路，就是要在醫保基本方針的指導下，以基金預算管理（總額控制）為前提，以理順體制、創新機制為重點，以提高基金使用效率和保障績效為目標，整體謀劃、夯實基礎、有序推進。科學合理的支付制度是建立在醫療資源合理配置、合理使用和科學管理基礎上的。因此，夯實基礎十分重要，是有效進行支付制度改革的必要條件。實施醫療機構分級管理、相關診斷病種分組、制定臨床路徑、建立雙向轉診制、適時制定和調整支付原則、范圍和標準（諸如“三二一”之類）等基礎工作做好了，才能為支付制度改革提供支持和保障。支付制度改革的關鍵是要打好“組合拳”，就是要通過采用總額預算管理和多種支付方式購買醫療服務，較好地實現基金收支平衡。國際經驗表明，在住院費用支付中，比較合理的結構應該是：總額預付約占70%，定額付費約占20%，按項目和績效付費各占5%左右，而門診統籌則主要是按人頭付費。

三是切實加強經辦管理能力建設。支付制度改革專業性強、涉及面廣、頭緒繁多，對經辦管理隊伍的素質、能力要求很高。一是要求經辦人員有較高的專業素養和能力，特別是管理能力、協調能力和談判能力。二是要求經辦機構要轉變管理理念與管理方式，走法人化、專業化、職業化的路子。三是要求建立完備高效的信息網絡，做到實時管理、精確管理。四是要引入競爭機制，增強團購、談判的“內生動力”，降低管理成本，提高效率。

四是進行科學評估。在現代決策科學中，評估是其重要環節。評估要堅持客觀、公正、全面、準確的指導思想和方針，堅持定量分析和定性分析相結合、動態評估與全程評估相結合。要科學設計評估指標體系，注重指標的關鍵性、客觀性和易得性，把評估與運行監控、評估與政策調適、評估與機制完善緊密結合起來。特別要引入第三方衛生經濟學評估，通過評估檢驗政策、發現問題、探索規律、總結經驗、完善制度、創新機制。要建立一支醫療保險衛生經濟學專家隊伍，參與評估工作，使評估工作做到客觀、真實、全面、準確。

五是既要注意研究國際支付制度改革的發展趨勢和經驗，更要注重總結各地創造的新經驗。在歐、美等經濟發達國家，醫保支付制度改革的發展趨勢主要表現以總額預算為基礎，大病以按DRGs付費為主，門診以按人頭付費為主，輔之以其他付費方式。我國醫療保險支付制度改革雖然處于初創期，現代管理基礎還比較薄弱，但是各地在實踐中也探索積累了不少好的做法和經驗。因此，既要借鑒國際經驗，又不能照抄照搬，更不要妄自菲薄，失去自信。只要我們堅持實踐，敢于創新，注重及時發現和總結各地的做法和經驗，遵循規律，實事求是，創新理論，完善政策，就一定會逐步形成具有中國特色的、完整系統的醫療保險支付制度及其政策體系和標準規范。