基本醫療保險績效管理:理念、目標與策略的思考

梁 鴻 賀小林

（復旦大學社會發展與公共政策學院 上海 200433）

基本醫療保險績效管理:理念、目標與策略的思考

梁 鴻 賀小林

（復旦大學社會發展與公共政策學院 上海 200433）

基本醫療保險績效管理的核心在于實現“人人享有基本醫療”的政策目標。由于對“基本醫療”認識的分歧和難界定導致了醫保管理實踐中政策的不可操作性。進而使得政策執行過程和行為缺乏控制，面臨著政策目標偏移和保險“小農意識”的政策陷阱，嚴重影響了基本醫療保險制度的績效。因此，應該從政策理念、制度設計、過程管理和激勵機制四方面來進行系統改革。

基本醫療保險；績效管理；政策理念

1 醫保績效管理的政策理念

從理論上看，現階段中國醫保制度績效管理的政策目標的設定似乎是非常清楚的，即以“人人享有基本醫療”為核心目標。檢驗是否達到改革目標的政策工具似乎也是非常清楚的，可以從制度、價值與效用三個維度的指標來測量。從制度維度看，主要關注醫保的覆蓋面、保障內容和保障程度，即新醫改要求的擴大基本醫療保障覆蓋面，提高基本醫療保障水平，規范基本醫療保障基金管理；從價值維度看，主要關注醫保的公平、可及和有效，即新醫改要求的兼顧公平和效率的原則，在充分利用有限的醫保資金基礎上，最大程度地保障參保人員的基本醫療服務，逐步縮小保障水平的差距；從效用維度看，主要關注基本醫療的安全、有效、經濟、適宜，即新醫改要求的“明顯提高基本醫療衛生服務可及性，有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解‘看病難、看病貴’問題”。但是,在實踐中看似清晰的政策目標和檢驗指標體系卻存在著界限模糊、可操作性不強等問題，給基層醫保管理部門的工作帶來了非常大的困難，難以克服醫保績效管理中的政策陷阱。

2 醫保績效管理中的認識分歧與政策陷阱

首先，對于什么是基本醫療這一看似簡單而實際上卻十分重要的基本問題，學界幾乎沒有達成共識。目前學界對基本醫療有兩種主要的理論假設和看法。

第一種觀點認為，基本醫療是模糊的、動態的、發展的。持這一觀點的學者認為：一是基本醫療應該與一個國家和地區的經濟社會發展水平相適應，與本國居民的可承受能力相協調，因此基本醫療沒有明確的界限。二是基本醫療也沒有一個固定的標準，在技術上難以劃出清晰的范圍。三是基本醫療是隨著經濟社會的發展和醫療技術水平的進步而不斷變化、發展和提高的。因此，我們在實踐中可以看到，不同地區的基本藥物目錄范圍和保障水平會有所差異。但是，如果從提高社會保障程度的可操作性層面來看，按照國家新醫改關于公平價值理念的基本要求，國家基本醫療保障的標準應該是統一的，在實踐中由于不同地區發展程度的差異性而設立的不同水平的保障標準，從初始的政策目標來看是不公平的。此外，如果說基本醫療是模糊的、動態的、發展的，那么在政策實踐中不同的地方其基本的標準到底是怎樣的一個水平呢？如何去界定當地的“基本”標準也成為基層醫保管理部門工作的一大難題，即使按照不同地區的標準來看，也是依然不可操作的。

第二種觀點認為，基本醫療的“基本”是合理的、必需的和可承受的。這一概念似乎更容易被各方接受和理解，但在實踐過程中也出現了不可操作的問題。筆者在與許多醫保管理人員交流和探討的過程中，發現了一個共同的困惑：關于基本醫療的界定，什么是合理的，什么是必需的，什么是可承受的，依然仁者見仁、智者見智，眾說紛紜。從公共政策執行的視角看，并沒有細化到具體的、可操作性的政策路徑的工具，而僅僅是用了三個更為模糊的政策概念來替換一個同樣難以界定的標準，這對于政策執行人員而言，依然難以操作。

其次，現行的基本醫療保險缺乏對政策執行過程和行為的控制。由于對基本醫療的定義模糊，使得政策目標和檢驗工具難以操作。政策實踐中，從強化公共政策的可執行性著手，通過“三基”來界定基本醫療，即基本醫療保險服務設施、基本醫療保險診療項目、基本醫療保險藥品目錄。然而，“三基”只是規定了基本醫療的內容和范圍，依然存在著一定缺陷，對于基本醫療服務中的行為選擇和過程缺乏監督和控制。就比如到飯店去吃飯，有5元、50元、500元、5000元四檔的套餐，就餐者可以根據自己的需求和經濟承受能力隨意選擇。而在醫療市場上，由于信息不對稱以及健康服務缺乏彈性，很有可能導致醫患委托代理關系中的道德風險和逆向選擇，醫療保險管理部門缺乏對政策執行行為和過程的控制，沒有找到有效的應對醫生過度醫療行為的方法。同時，由于疾病變化的多樣性和個體化特征，考慮到醫療服務的可及性，基本醫療涵蓋的范圍一定不能太狹窄，但目前的管理體制下不少醫生存在著趨利性，有可能讓大部分患者去選擇相對較貴的診療方法，而故意“忽視”那些經濟、適宜、安全、有效的診療手段，長此以往，醫保將難以承受。即使界定了醫療保障的范圍，保障水平和程度依然難以明晰，各地在政策實踐中對起付線為多少、封頂線為多少才是適宜的問題，莫衷一是。

再次，由于基本醫療難以清晰界定，容易導致兩種典型的政策風險。

一是政策目標容易出現偏移。眾所周知，基本醫療保險的政策目標主要在于保障參保人員的基本醫療，防止因病致貧。但貧困醫療救助是一個社會性的問題，貧困是社會發展進程中一種不可避免的社會現象。各個家庭陷入貧困有著不同的社會原因，而因病致貧的人員通常占據了貧困人群的很大一部分。因此，從目前我國形成的“三縱三橫”的醫療保障基本架構來看，貧困醫療救助應該由政府承擔，而不能單一由社會醫療保險來完成。

二是“人人享有基本醫療的目標”過度強調保基本，容易使有限的醫保資金得不到合理使用。“撒胡椒粉”的醫保方式很可能既保不了“基本”，更保不了重病大病。這一做法違反了醫療保險的大數法則。

過度強調保基本的報銷方式很容易使制度保障目標出現偏移，起不到真正保風險的作用。因此，社會醫療保險政策目標應該明確地定位于減輕疾病的醫療風險尤其是重大疾病帶來的高風險。

醫療保險之所以存在和發展，其理論基礎在于充分發揮大數法則的作用，聚沙成塔，通過醫療保險制度的廣覆蓋,建立較大的“風險池”以分散風險，利用所有人群的能力來共同承擔個人由于疾病帶來的巨大風險，體現的一定是對于重大風險的小概率事件的保障。

3 實現醫保績效管理的理念、目標與策略

基本醫療保險制度的政策目標在于減輕參保人員的醫療經濟風險，尤其是重大疾病的高費用風險。因此，需要不斷提高參保人員的利用程度、降低醫療自負負擔、改善參保人員的健康狀況，從而起到增進安全的作用。但是，保基本的政策目標在實踐操作中遇到了很大的挑戰。要提高基本醫療的制度績效，需要從理念轉變、制度設計、過程管理與激勵機制四方面進行改革，構建完善的醫療保障體系來分擔醫療風險。

一是我國基本醫療的政策理念應該從所謂的“人人受益”轉變為“參保抗險”。改變傳統的小農意識所帶來的政策影響，對于人人受益的正確理解不是人人都可以從醫保制度中報銷一點錢，更重要的是參保后人人都具備對于醫療風險的保障能力。不能只想用回自己參保的本金，甚至最好多用一些醫保資金。而要從傳統的小農意識出發的“參保不賠本”轉變為現代社會保險的“最好不生病，生病也不怕”。

二是實現基本醫療保險的政策目標取決于制度設計。即通過起付線、封頂線和共付段的合理設計來確定參保人員的保障程度和待遇水平，分擔醫療風險。在兼顧社會、企業和個人承受能力的基礎上設計好，規范好,最大程度地實現保障程度。有研究發現：我國現行基本醫療保障制度中，小額費用保險導致了效用降低，封頂線卻又導致了風險排除。醫療保險首先應該覆蓋那些發生概率較低的高額醫療費用,即少數人花費的高額醫療費用應該由保險來支付。此時,保險風險分擔的作用應該也必須得到體現,因為保險的意義就在于此。只有通過整個社會一起努力，來保障那些不幸生病尤其是重病的個體，基本醫療保險的制度功效才能夠得以實現。

三是應該加強對基本醫療的過程管理。一方面，通過臨床路徑的規范來最大程度地避免醫療人員的不合理行為，強化對醫生個體行為的監督；另一方面，通過醫療保險的契約化管理，嚴格控制醫院整體的不合理行為，強化對醫院過度醫療的控制。醫保最為重要的功能是可以“建立醫療服務的第三方購買者，以集體性的力量取代勢單力薄的個人消費者來約束提供者的行為。”因此，在政策推行的過程中，我們應該改變醫保過去“不問價，只買單”的簡單管理方式，通過與定點醫療機構的談判協商，充分發揮醫保團購的談判優勢，構建合理的醫療服務價格形成機制。

四是要實現基本醫療保險的績效管理目標，最為重要的是實施科學、合理的正向激勵機制。一方面，要能夠體現支付方式的激勵導向，充分發揮醫療保險“指揮棒”的作用，即如何通過醫保支付方式的改革來兼顧醫療服務數量、質量和價格，實現參保人員、醫療服務提供者之間的利益平衡；另一方面，在現有基本醫療保險管理框架和現實水平下，建立具有強力約束和管理依存度的獎勵懲罰制度，實現“有章可循，循則有益”，而不是陷入醫院與醫保管理機構零和博弈的窘境。例如，在日常生活中，我們之所以能夠很好地遵守“紅綠燈”交通規則，是因為遵守規則能夠最大程度地實現交通順暢和出行安全，對于遵守規則的對象均是有益的。在醫療保障市場中，如果存在不遵守醫保支付導向和支付規則而受益、遵守規則反而受害的現象，則醫保制度保障的意義和價值就值得懷疑。醫保工作的政策性非常強,涉及到醫療行為的各個環節。因此，醫保部門應該與醫療服務提供方進行充分地溝通和協商，在建立起合理的支付政策框架后，要求醫療服務提供方在享受醫保資金支持的同時，嚴格按照協議和規則，履行其應盡的義務。只有這樣，和諧的醫保關系才有可能建立起來，共同為提高參保人員的保障水平，緩解“看病難，看病貴”問題作出貢獻。

4 如何正確評價醫保制度的績效

從衛生資源的籌集和分配角度來看,要為參保人員提供充分的醫療保障,包括三個層面：“一是籌集足夠的用于醫療服務或衛生的經濟資源；二是將這些經濟資源轉化為有效的醫療服務供給；三是將醫療服務供給公平而有效地分配給需要的人。”

基本醫療保險制度是否實現了科學管理，具備良好的績效，需要回到推進醫保改革的三個目的:“一是擴大醫療保險基金規模，提高基金占醫療總費用的比重，從而降低個人付費比重，提高籌資公平性。二是健全完善醫療服務提供方的激勵約束機制，提高醫療資源的利用效率。三是加大公共衛生投入，走適宜技術、適宜藥物、適宜人才之路，在控制衛生總費用過快增長的前提下,努力提高衛生服務的水平和質量。”

具體而言，從醫療保險制度自身發展的內部視角看，需要實現“兩個增長、一個平衡”的目標。一是要實現籌資水平的不斷增長。目前我國的全民醫保尚處于初步探索和快速發展階段，遠未實現國家“應保盡保”的目標。隨著經濟社會的不斷發展，人民的生活水平也在不斷提高，要改善醫療保險保障水平和保障程度，必須建立在籌資水平增長的基礎之上。當然，人們對于健康的關注、對保險認識程度的提高為籌資能力奠定了一定的基礎，有可能做到籌資能力與經濟社會的發展、參保人員的收入增長及可承受能力保持協調增長，只有這樣才能夠真正提高醫保制度的保風險能力。二是需要有服務人數的增長。這一指標體現了基本醫療保險降低負擔、提高利用程度目標的實現，參保人員有了疾病之后，敢到醫院去看病。三是要實現醫保制度的收支平衡，確保制度能夠長期穩定地運行。在有限的經費保障下，“由于衛生資源的有限性和健康需要的無限性之間存在永恒矛盾，衛生發展的策略必須優先鼓勵那些具有良好成本效果的服務和干預措施在公眾中得到普遍應用，并首先向預防性措施傾斜。”向著早發現、早干預、早治療的醫療服務模式發展，在此基礎上逐步增加保障內容、提高保障水平，及時糾正與醫保政策有偏差的措施，減少和杜絕過度醫療的不正之風，從而在根本上保證醫保管理事業的可持續性發展。

從醫療保險制度的外部來看，首先應該有利于醫療衛生事業的發展。只有醫療衛生事業的發展，才能夠切實地不斷提高醫療服務質量，使得醫療科學創新所帶來的高精尖技術有可能通過臨床的不斷使用、成熟和規范，轉化為適宜技術，造福于廣大人民。此外，基本醫療保險還需要有利于商業保險發展。由于目前我國商業醫療保險的發展仍處于探索階段，非常薄弱，使得社會上所有的醫療風險都集中到社會基本醫療保險上來，將化解整個社會醫療風險的期望寄托于基本醫療保險無疑是不可能實現的。所以，只有通過促進商業醫療保險的發展，實現醫療風險的分層保障，才有可能使基本醫療保險的功能目標合理回歸。

總之，基本醫療保險的根本目標在于提高參保人員的利用程度，降低疾病的負擔，改善參保人員的健康，增進參保人員保障的安全感。在現有基本醫療保險水平下，應該充分發揮其化解疾病風險的能力，盡可能地使每一個人的基本需求得到滿足，只有做到“花同樣的錢，多看病、看好病”的醫療保險制度才是有效的制度。

[1]中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見[EB/OL].(17-04-2009）[15-04-2010].http://news.xinhuanet.com/health/2009-04/07/content_11141178.htm.

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The Performance Management of the Basic Medical Insurance : Policy Idea, Goals and Strategy

Hong Liang, Xiaolin He (School of Social Development and Public Policy, Fudan University Shanghai, 200433)

The core of the performance management in basic medical insurance is to achieve the policy objectives that "Everyone will have access to basic medical and health services". Because of the differences understand and difficult to define "basic health" , it led to Medicare policy not operational in management practices .Thereby making the process of policy implementation and behavior are lack of control , faced with the policy trap that the objectives offset in insurance policy and the "petty-farmer consciousness", seriously affected the performance of basic medical insurance system. Therefore, we should do the system reform in four areas from the policy concept system design process management and incentives.

basic medical insurance, performance management, policy idea

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)2-15-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.2.5

2012-1-5

梁鴻，復旦大學社會發展與公共政策學院副院長，主要研究方向：社會保障、醫療衛生政策。

2009年度國家社會科學基金重大項目（09&ZD059）階段性成果，由2011年上海市政府采購項目“醫保支付方式總體目標模式研究”項目資助。