基本醫療保險基金平衡之惑

傅鴻翔

（浙江省人力資源和社會保障廳 杭州 310025）

基本醫療保險基金平衡之惑

傅鴻翔

（浙江省人力資源和社會保障廳 杭州 310025）

近10年來，中國衛生費用增長平均每年達到14.2%左右的高位，反映了醫療支出壓力與日俱增。但由于醫療需求的剛性，壓縮醫療費用總量的難度很大。醫保基金結余率將出現一個加速下降的過程，基金高結余即將成為過去。因此，未來我國醫療保險基金風險遠大于養老保險等其他社會保險險種，基本醫療保險結余基金將成為社會的稀缺資源，應該倍加珍惜。

基本醫療保險；基金；結余；風險

職工基本醫療保險制度建立以后，基本醫療保險資金逐步從單位、個人和財政轉入基本醫療保險基金，開始以社會統籌的方式，進行規模化的基金運行。隨著職工基本醫療保險不斷擴面、城鎮居民醫保和新農合制度的建立，基金規模不斷擴大，調劑能力逐步提升。同時，醫療資金需求對醫保基金的依賴度越來越高，社會對于基金的關注程度也隨之不斷攀升，醫保基金是“救命錢”的觀念逐漸深入人心。然而，在深化醫改中，對醫保基金當期結余和歷年結余水平的雙重調控，使得什么是基金平衡的最佳狀態這個問題成為困擾醫保及相關利益各方的難題。

1 醫保基金失衡的社會焦慮解讀

鑒于醫保制度改革之初醫療費用快速增長、財政和企業不堪重負的實際，我國醫保制度設計了板塊式的運行方式，當時職工醫保覆蓋國有企業及機關事業單位為主，在職退休比較低，因此，運行10多年來，得益于大量就業年齡段內人員納入醫保，基金有了相當的結余，故而當前的社會輿論和政策導向均趨于盡快降低醫保基金結余。

1.1 基金平衡的政策導向

明確提出“合理控制城鎮職工醫保基金、城鎮居民醫保基金的年度結余和累計結余，結余過多的地方要采取提高保障水平等辦法，把結余逐步降到合理水平。新農合統籌基金當年結余率原則上控制在15%以內，累計結余不超過當年統籌基金的25%。”（國發[2009]12號）。財政部、人力資源社會保障部在《關于進一步加強基本醫療保險基金管理的指導意見》（人社部發[2009]67號）中提出了更為具體的目標，強調“除一次性預繳基本醫療保險費外，統籌地區城鎮職工基本醫療保險統籌基金累計結余原則上應控制在6-9個月平均支付水平。城鎮職工基本醫療保險統籌基金累計結余超過15個月平均支付水平的，為結余過多狀態，累計結余低于3個月平均支付水平的，為結余不足狀態”。上述文件規定說明，國家對保持醫保基金平衡高度重視。在剛剛過去的三年醫改中，各地圍繞貫徹上述文件精神做了大量工作。但也毋庸諱言，在這個過程中，漸漸形成了一種現象或趨勢，即“降結余”完全壓倒了“防赤字”。

1.2 基金失衡的社會焦慮

值得一提的是，2011年10月，有關北京市醫保基金入不敷出的傳聞在網上不脛而走，并在較短時間內被高頻率轉發。這一事件經北京市和國家人力資源社會保障部出面澄清系誤傳才得以漸漸平息，但引起的熱議卻頗有深意。較之于此前人們對醫保基金的關注主要集中于結余，突然出現的北京醫保“沒錢了”，就像一道驚雷，引起了人們的空前擔憂和焦慮。從網友的評論中不難看出，醫保基金“沒錢了”對于社會信心的打擊超出了預期，說明醫保“沒錢”是萬萬不能的。

如何理解社會對基金平衡的焦慮？不同的利益方對基金平衡有不同的認知。醫保基金具有社會性、風險性和權益性的基本屬性。這些基本屬性提示我們，醫保基金平衡目標需要為公眾接受，對風險的出現和化解應具有可預見性，并且能夠保障對參保人的權益承諾。

1.3 緩釋基金的社會風險

消除人們對基金平衡的焦慮，至少需要考慮三個方面的因素：一是明確的醫保基金平衡目標。這個目標應該包含結余率高限和低限的區間目標，而不是單向的高限目標，單向目標很容易導致管理行為失衡。二是公眾的知情與可預見。應該告訴公眾在一定的區間內，醫保基金的運行是健康的，以避免短期赤字引發社會恐慌。三是政策干預的情形限定與選擇。政府在醫保基金管理中應當有相當的遠見并有政策儲備。當基金運行出現何種情形時，政府需要出臺政策進行干預，包括選取何種政策、政策干預的“節點”、可預期的政策目標等，都需要政府有預見性及相應的政策儲備，在應對突發事件中掌握主動權，為醫保基金的可持續運行做好周密的部署。

2 對醫保基金風險的再認知

國家在建立職工基本醫療保險制度之初，提出“以收定支、收支平衡、略有結余”的基金管理原則。但是，醫保基金作為一個風險基金，在長期運行中，每年都略有結余是不現實的；而在醫保基金每年都有結余的情況下，歷年結余會緩慢增加，同時降低歷年結余也不合邏輯。因此，只有在出現大規模當期基金赤字時，才能短期大量消耗歷年結余。但是，這種大規模的當期赤字并不符合醫保運行的要求。應該看到，作為一個社會基金，醫保基金需要包容各種利益訴求，適度的、間斷性的當期赤字顯然不能被簡單理解為基金“崩盤”，反而有利于遏制利益訴求過度釋放，增加管理張力，促進管理規范化。化解風險的關鍵是擁有對醫保基金風險的認知能力、控制手段和化解能力。

基本醫療保險基金何以承受高風險壓力？美國聯邦醫療保險從1960年到2004年長期回顧性研究揭示，按可比價格計算，平均每年醫療費用增長為10%，其中因通貨膨脹和人口增長造成的增長為5.6%，醫療系統內部因素造成的支出增長為4.4%；在醫療系統內部因素中，驅動美國醫療費用增長的主要因素有四種，即人口老齡化、個人收入增長、醫療保險對需求的刺激和技術進步，其貢獻分別為0.5%、1%-1.3%、0.5% 和 2.1%-2.4%。另一項研究顯示，2002年美國醫療費用增長因素中，新診療技術，如MRI（磁共振成像）和心血管介入治療的應用，對住院醫療費用增長的貢獻為19%，門診醫療費用增長的貢獻為18%，專利藥品應用對醫療費用增長的貢獻為17.2%。從美國對社會養老保險（OASI+DI）和聯邦醫療保險(HI+SMI)支出占GDP的比例（Social Security and Medicare Cost as a Percentage of GDP）（見圖）的回顧與預測看，醫療費用占GDP的比例總體趨于較快上升態勢。

從我國的情況看，醫保基金未來面臨的壓力更大。人口老齡化是經濟社會發展所面臨的重大問題，未富先老帶來的醫療及各項社會保障支出將出現巨大的壓力；技術進步是人類不懈追求健康目標的主要工具，中國醫療的現代化正處于快速發展時期；基本醫療保險的全覆蓋以及待遇的逐步提高，無疑會進一步刺激醫療需求釋放。統計數據顯示，近10年來，中國衛生費用增長平均每年達到14.2%左右的高位，反映了醫療支出壓力與日俱增。但由于醫療需求的剛性，壓縮醫療費用總量的難度很大，基本醫療保險結余基金將成為社會的稀缺資源，應該倍加珍惜。

圖 美國社會養老保險和聯邦醫療保險支出占GDP的比例

3 直面醫保基金的運行風險

從基本醫療保險基金運行的實際情況看，基金高結余的時期即將成為過去。浙江省職工醫保統籌基金的當期結余率已經從2008年的35%下降到2010年的18%，考慮結余的區域不平衡性，醫保基金已經進入收支基本平衡期。如果沒有積極的控費政策出臺實施，參考美國的預測經驗，一個可以看得見的現實是，醫保基金結余率將出現一個加速下降的過程。前瞻性地直面醫保基金運行趨勢，當前應在以下幾個方面予以關注。

3.1 珍惜歷年結余基金

盡管職工基本醫療保險并不是參保人數最多的醫療保險險種，但該制度是醫療費用支付量最大、最具有代表性的社會醫療保險險種。10年多的運行，職工基本醫保有了一定的歷年結余，這些結余是未來基金出險時寶貴的緩沖池，可以為醫保政策調整爭取相對充裕的時間。同時，通過歷年結余基金的緩沖作用，也可以為公眾認識醫保基金的風險提供條件。因此，當前不應刻意強調對歷年結余總量的控制，而應該使其在低水平當期赤字運行時逐步釋放，發揮最大的效用。

3.2 做好超支買單準備

在醫保基金結余的樂觀情緒中，我們是否為可能出現的赤字做好了買單的準備？在籌資層面，職工基本醫保的籌資渠道依然單一，國際金融危機影響的長期性，將使籌資增長幅度明顯受限；而在醫保覆蓋率達到95%左右后，基金的“人口紅利期”將消失，繼后是“系統內人口老齡化”帶來的繳費人數下降。在支付層面，人均醫療費用支付增長勢頭強勁，收支“剪刀差”將呈現擴大趨勢。社會保險法規定了社會保險基金不足支付時的財政補助責任，表明政府需要為醫療保險赤字買單。但財政是在醫療保險當期基金赤字加大時，通過社會保險繳費進行補助，還是在出現累計赤字時給予“兜底”性補助？從國際經驗看，財政對社會醫療保險進行繳費補助是較為通行的做法。

3.3 需要研究政策儲備

近20年來，衛生服務成本的急劇上漲，是全球普遍現象，對世界各國醫療保險體系的維持和發展造成了巨大的威脅。鑒于醫保籌資受制于經濟社會發展和政治環境，大多數國家加強了對“支”的控制，主要手段包括：一是增加競爭。包括適當增加病人負擔比例，控制醫療需求釋放；增加保險經辦機構和醫療服務機構的競爭，降低管理成本。二是統籌考慮醫療供給。對醫療服務是否列入醫療保險支付，引入成本--效用分析、效果醫學評估，在臨床醫學中倡導價值醫學；增加預防投入，減少疾病的發生。三是將更多的注意力聚焦于改革付費體系，也就是支付制度的調整。

國外就醫療費用控制取得的經驗提示，我國醫療保險需要更多關注提高醫保基金的使用效率，有必要開展醫療保險政策的系統性研究，尤其應在增加競爭、統籌醫療供給管理和支付制度改革等方面加強政策儲備。將醫保政策納入系統管理，既有利于合理安排提高醫療保險待遇的節奏，有步驟地推出風險管控措施；也有利于進一步推進醫療保險付費方式改革，構建符合中國醫療衛生體系和醫療保險實際的付費制度。

[1]陳金甫.基金:風險運營的杠桿-醫保基金三論之風險篇[J].中國醫療保險,2010,(6):11-13.

[2]Why Are Health Care Expenditures Increasing and Is There A Rural Differential? Volume 10, Number 7 (PB2005-7) November 2005 RUPRI Center for Rural Health Policy Analysis.

[3]何文炯,徐林榮,傅可昂.基本醫療保險系統老齡化及其對策研究[J].中國人口科學,2009(2).

[4]人力資源社會保障部.關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見（人社部發[2011]63號[E].2011.

The View of Fund Balance in Basic Medical Insurance

Hongxiang Fu (Zhejiang Province Human Resource and Social Security Bureau, Hangzhou, 310025)

The China Health Expenditure is increasing at the rate of 14.2% in recent 10 years. Because of the in fl exible medical demand, it is dif fi cult to reduce the total medical Expenditure. As a trend, the surplus rate of the medical insurance fund will be falling in the future, the high surplus rate will be the past. The conclusion is that the medical insurance fund will be taken more risk than other social insurance, as a rare social wealth, it should be treasured the most .

the new rural cooperative medical care system, medical institutions, business income,improvement on system

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)2-19-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.2.6

2011-12-15

傅鴻翔，浙江省人力資源和社會保障廳醫療保險處副處長，主要研究方向：基本醫療保險政策、醫療保險管理。