發揮全民醫保在醫改中的基礎性作用

文/陳金甫

醫改越深入，醫保越發展，越需要尊重基本國情和基本規律，總結和吸收國際國內已有的經驗教訓，堅定中國醫療保障制度的根本目標，堅守長期發展戰略和基本法則，在堅守中勇于探索和創新。這就意味著：基本制度不能反復，基本政策不能多變，運行管理不能有一日松懈，機制創新不能因循守舊。

中國進入全民醫保時代，其惠及眾生的使命只是開始而非結束。新醫改三年重點任務基本完成，醫改的真正難題還沒有破解。2011年為“十二五”奠定良好開端，后四年醫改如何在深水區破冰前行，仍需慎思遠謀、披堅執銳。

無疑，新四年醫改中，醫保不能一騎絕塵而單兵突進，而是注定要在醫改中對醫藥衛生運行機制發揮更加基礎性的籌資作用和規范作用；醫療保障功能也不再僅體現在單純的參保范圍和支付比例，而應更加注重保障績效和運行效率；醫保與醫改領域相關機制作用更加緊密，而醫保基本規律的堅守與運行機制的創新，將是完善全民醫保制度的基本命題；而且，社會保障制度從來與社會發展階段和國家發展戰略緊密關聯，國際國內新的形勢和發展需要，將更加深刻地影響著醫保未來走向和長期戰略選擇。

提升：發揮醫保在醫改中基礎性作用

新醫改五項重點：醫療保障制度建設、基本藥物實施、基層醫療機構建設、基本醫療服務與公立醫療機構改革，涉及諸多公共政策和體制機制問題，看似復雜，但如果撇開公共衛生等政府必須承擔的基本職能，而將醫改所面臨的主要問題歸結到解決公眾就醫這一根本需要看，其基本內核無非是服務與付費。在這兩者關系中，全民醫保制度的建立，意味著醫保支付將成為醫藥收入的主要的基本來源；醫保機制對醫藥衛生服務的提供方式、利益調節、服務規范等基本方面將發生必然的內在作用。事實上，當前正在推進的基本藥物、基層醫療機構和公立醫療機構改革等醫改的核心制度和機制建設，都與醫保緊密相關，相互作用，且必須發揮醫保的主導性、支持性作用，才能順利實施。因此，醫改的深入，必然地將醫保推到了前沿地位。醫改的運行軌跡重新回到了2000年以醫保建設為主導，配套推進醫療機構和醫藥生產流通體制改革“三醫聯動”格局。

與此同時，全民醫保自身面臨兩難：其將成為醫藥費用增長的最主要推動力，又必須是醫藥費用增長的最有效控制力。醫保不在醫改中發揮基礎性作用，必在醫改的挫折中飽嘗績效損失的苦果。

轉變：由數量擴張更加注重保障績效

要發揮醫保在醫改中的基礎性作用，首先必須完善全民醫保自身制度和機制。三年醫改，推動了醫療保險的快速成長，建立之初的全民醫保，實現了90%以上的參保、70%左右的保障水平。數量增長不是醫保目的，保障功能才是醫保使命，但快速數量擴張為發揮制度功能和提升醫保質量奠定了堅實基礎。任何公共資源與行政能力都是有限的，在參保數量擴張空間有限的客觀條件下，如何使有限的行政資源配置于提升保障質量，既是當前完善醫保制度之必要，也是提高行政效能之首選。

什么是醫保質量或保障績效？看好病，不花錢，當然是所有人的夢想，但這無異于天上掉餡餅。不同利益訴求有不同績效評價。社會保障功能，說到底是社會危機管理。由其制度的根本目標為發端，醫療保障績效評價應有三個層級的績效評價體系：第一層級是制度績效——基于社會發展目的，以社會共濟機制有效控制疾病經濟風險，從而化解社會危機；第二層級是管理績效——基于資源有限現實，以靈活有效的運行機制，實現基金交換適宜的醫療服務，從而保證基金平衡和制度的長期穩健運行；第三層級是服務績效——基于公共服務需要，以健全管理網絡和服務體系，實現便捷周到的公共服務。

回到醫療保障制度本性確立其績效評價標準，就不是單純參保率和支付比例問題，而是制度功能對平衡社會矛盾的作用和基金運營取得的成本效應。圍繞制度功能和成本效應提升醫保質量、完善醫保制度，還有很長的路要走。而這條路，繞不開醫療衛生體制改革的方方面面。

突破：建立以醫保基金為主導的醫藥資源配置機制

提高保障績效，關鍵是用好基金。用好基金，一頭在保障水平，一頭在服務成本。前者取決于政策，后者取決于購買服務的機制。問題是，中國2萬億的醫療衛生總費用，只有1萬億左右的保障性支出(醫療保障支出及保障人群的個人支出)，其中醫療保險基金支出占比為70%左右，即約7000萬。但這還不是問題的全部。問題是現有保障性支出中存在著嚴重的資源配置失衡，全民醫保的建立又將推動醫療費用進入快速增長通道，而支持醫療保險籌資的經濟增長已經進入減速通道。這意味著要解決增長缺口并提升保障績效，必須在購買醫療服務中獲取比較成本優勢，其出路只能在重塑醫藥資源配置機制，且必須是以醫保基金為主導的醫藥資源配置機制。

這當然很難甚至不可想像。長期的政府投入形成了公立的高端的衛生資源壟斷加失衡，以藥養醫機制又催生了過高的費用平臺和不規范的服務環境。但在資源配置機制上不作根本改變，醫保乃至醫改沒有出路；以醫保基金主導醫藥資源配置機制不是沒有可能，且在全民醫保體制下必然會發生這樣的改變。或許改革的難點不在資源配置機制的驅動力，而在醫藥服務主體的利益傳導系統——當醫療機構失去利益沖動時，基金就不再是橄欖枝。這涉及公立醫療機構定性和利益機制重塑。

羅馬不是一夜建成的。重塑以醫保基金為主導的醫藥資源配置機制，必須在突圍中尋找突破。全民醫保已經為重塑資源配置機制奠定基本前提，關鍵是如何做大做強保障項目和基金，做足做好購買服務的文章。購買服務是核心機制。

重點：基金統籌、付費機制

以構建醫保主導的醫藥資源配置機制為出發點，必須在醫療保障制度整合與醫療服務管理機制創新兩個層面，形成系統而有效的政策體系和管理機制。這是新4年醫改和完善全民醫保制度的重點。

堅定不移地推進醫保統籌，增強醫療保障功能和資源配置的基金能量。積極推進城鄉統籌，穩步擴大區域統籌，完善增強門診統籌，探索基本保障與多層次保障體系統籌，研究政府公共保障性項目與社會保險項目統籌，從而更全面系統地構建各類保障制度和公共政策，最大限度地整合各類保障基金，更規范有效地整合醫療保障管理運行機制。統籌，是保證制度目標一致性需要，是實現運行機制協同性需要，是控制社會管理成本性需要，也是增強資源配置動力性需要。回到醫療保障制度的根本出發點，各個層級的統籌，有難點不應有阻力，有節奏不應有困惑。

科學系統地深化付費方式改革，重構醫療服務利益機制。積極探索醫療保險基金集團購買醫療服務下的就醫與付費談判機制，全面建立總額控制下的醫療機構醫療保險基金支出預算管理，細化完善不同保障項目和醫療服務類型的付費機制，進一步延伸醫療保險定點管理的責任主體，適應醫保統籌整合和細化醫療服務協議管理及考核評價體系。付費方式改革是一次實施資源配置和重構利益機制的系統創新，是以醫保購買服務為基本關系，通過集團購買談判，選擇醫療服務主體，獲得比較成本優勢，從而進一步落實協議管理和預算管理。付費機制的作用不是撇開利益機制而硬性選擇醫療服務并確定結算標準，恰恰是運用基金購買激活醫療機構的利益機制，從而將醫療資源配置引入符合醫療保障制度功能相應的方向并更具成本效應。

把握：在堅守基本規律與規則中創新和完善

社會保障天然地具有福利性，且保障度越高，受益面越寬，福利剛性越強。中國正全面建立起更廣泛更有效的社會保障體系，這是建立公正和諧社會的基礎性社會制度。

但社會福利的前提是社會盈余，目的是調節社會公平和防范社會危機。用之有度，則是社會穩定之基；失之過度，則會損害發展動力。歐債危機最深刻的教訓，無異是過度福利化，滋養了福利人群的惰性，損害了貢獻人群的動力，增加了社會負擔，扭曲了政治形態和社會心態。中國不是沒有滑向福利陷阱的苗頭。

一項基本的社會保障制度，是經過多國、上百年不斷探索、實踐形成的，盡管不同國情和治國理念等形成不同的保障模式，并在不同時代面臨各種挑戰中不斷完善創新，但在尋求規律和規則方面都越來越具有穩定性和趨同化趨勢。中國醫療保險制度的探索歷程亦不例外。

醫改越深入，醫保越發展，越需要尊重基本國情和基本規律，總結和吸收國際國內已有的經驗教訓，堅定中國醫療保障制度的根本目標，堅守長期發展戰略和基本法則，在堅守中勇于探索和創新。這就意味著：基本制度不能反復，基本政策不能多變，運行管理不能有一日松懈，機制創新不能因循守舊。