全民醫保基金長期平衡運營面臨的風險

沈煥根 張 磊

（1江蘇省人力資源和社會保障廳醫療保險處 南京 210093；2南京大學公共衛生管理與醫療保障政策研究中心 南京 210093）

全民醫保基金長期平衡運營面臨的風險

沈煥根1張 磊2

（1江蘇省人力資源和社會保障廳醫療保險處 南京 210093；2南京大學公共衛生管理與醫療保障政策研究中心 南京 210093）

在我國實現全民醫保的過程中，來自經濟、社會、技術進步和制度本身等方面的諸多影響基本醫療保險長期平穩運行的風險逐漸顯現出來，深入分析這些風險，從維護基金長期平衡出發提出應對措施，是鞏固完善全民醫保的迫切要求。

全民醫保；基金平衡；長期運營；風險因素

全民醫保目標的實現、鞏固和完善，無不依賴于基本醫療保險基金的長期平穩運營。但是，隨著經濟社會的發展，影響基金長期平衡運營的諸多因素逐漸顯現出來。對醫保基金管理體制和機制進行調整，使其更趨科學化、規范化，進一步提高醫療保險資源配置效率，是確保全民醫保制度可持續的迫切要求。

1 基金結余狀況分析

醫療保障可持續發展的物質基礎是醫保基金的充足儲備和收支平衡。近幾年，全國醫保基金當年結余率一直保持穩定的增長水平，從2007年至2010年間，年均增長率為3%。到2010年，城鎮基本醫保基金累計結余達5047億元。

2008年到2010年，基本醫保基金累計結余連續三年出現負增長。說明各地都在按照新醫改文件的要求，適時調整并提高基本醫療保險補償水平，力圖合理控制累計結余。目前，許多地方超出了制度設計的預期目標。其原因主要有以下幾點：一是個人賬戶資金沉淀過多。到2010年，全國統籌基金結余占總結余的比重為65.6%，個人賬戶基金結余占總結余的34.4%。也就是說，結余部分的1/3屬于個人所有，不在經辦管理的直接控制范圍。二是改制或關閉破產企業一次性繳納的參保費，導致短時間內繳費數額大增。三是基本醫療保險未能有效減輕參保患者的醫療負擔。城鎮職工醫保基金人均支出與人均醫療費用之間的差距在2005年經歷短暫縮小后（2005年兩者之差不到400元）越拉越大，到2009年缺口達到1306.5元。四是醫保管理部門的風險管理技術落后，認識也有誤區，總認為基金結余越多越安全。五是隨著城鎮基本醫保擴面工作的完成，基金收入增長降低，經辦機構考慮將來醫保制度會向困難人群延伸，覺得有必要提高當前的結余來應對未來的風險。

以上原因有合理與不盡合理兩種。為了促進醫保基金的合理結余和可持續發展，必須對影響其可持續運行的各種因素做全面分析，尋找主要的影響因素，為合理結余提供參考。

2 影響基金長期平衡的風險因素

2.1 制度風險

醫療衛生、醫療保障、藥品生產流通三個體系之間是相互制約、協調發展、彼此關聯的整體系統。目前醫療機構在政策允許的情況下，經營管理自主權得到擴大，并以自身利益的最大化作為追求目標。同時，各級各類醫療機構之間由分工協作走向全面競爭，在醫療服務的供給層面形成商業化、市場化為主的服務供給機制。這種導向激勵了醫療服務供方憑借其在醫療服務市場上的主導地位誘導患者過度消費，獲取更多利益，導致大處方、大檢查、“小病大治”等過度醫療行為屢禁不止。可見，醫療管理體制機制是影響醫保基金可持續運營的關鍵因素之一。

醫療保險的第三方付費方式，使得醫患之間的經濟關系退居次要地位，醫保經辦機構與醫療服務提供方之間的經濟關系上升為主導地位。醫保經辦機構為了建立有效的費用約束機制，對醫療服務提供方的支付方式做了很多嘗試和改革，多采用總額預算下的定額支付方式，總額控制的主要目的是維持醫保基金的收支平衡、提高醫療資源的利用效率。這種剛性控制措施，對醫療服務提供方的制約力度很大，有些地區對于合理的醫療費用超支部分不給足額補償甚至全部不補，這就挫傷了醫療機構的積極性，從而損害到參保人的利益。所以，醫保支付制度這個“總閘門”能否掌控適度還是個未知數，成為基金長期平衡的又一重大制度風險。

2.2 經濟風險

醫療保險的經濟風險體現在宏觀與微觀兩個方面。宏觀經濟發展水平制約著社會醫療保險的范圍、項目、內容及保障程度；微觀經濟條件即醫療消費者的個人收入水平制約著其選擇什么樣的醫療服務或是否選擇醫療服務。宏觀經濟風險要求醫療保障水平必須與當地的經濟發展水平相適應，如果當地的保障水平超越了經濟發展水平，會造成衛生資源的極大浪費，沖擊基金的收支平衡和制度的可持續發展；如果保障不足，不能滿足當地居民合理的健康需要，則會影響生產的發展和人民生活質量的提高。

按照經濟學原理，醫療消費者必須在一定的資源條件下才能完成其消費行為，選擇什么樣的醫療服務甚至是否選擇醫療服務，首先取決于個人和家庭支付能力的大小，而支付能力又主要取決于其收入水平和財富積累水平的高低。收入因素是決定醫療消費者行為特征的首要因素，其中可支配收入是影響其選擇基本醫療服務的決定因素。但是，隨著城鄉居民收入的增加，特別是全民醫保制度的建立，醫療消費者不再把個人收入作為選擇醫療服務的主要條件，而是更多依賴于醫保統籌基金的支付。于是，帶來醫療保健需求的大釋放，增加了醫保基金的支付負擔。更有甚者，“大幅度提高保障水平”乃至“醫療費實報實銷”之風大有蔓延之勢。看似“做好事”，但如果真的蔓延下去，很可能成為沖擊基金收支平衡、沖擊制度可持續的“壞事”。

2.3 社會風險

社會環境中影響醫保基金支付的因素很多，但就目前的現實和發展趨勢而言，人口老齡化及其所引發的參保人員結構比例失衡、“老齡化成本”的提升是一個巨大的社會風險。隨著人口生育率和死亡率的大幅度下降，21世紀人口老齡化的問題越來越突出，已成為世界關注的焦點，并已成為歐洲大多數福利國家陷入主權債務危機的主要因素。在全民醫保背景下，隨著我國人口老齡化的加劇，給醫療保險制度的穩健運行提出了嚴峻挑戰。老年人是醫療衛生資源的主要消費群體，是醫療保障制度的重點保障對象。隨著老年人口總量和比例的迅速增加，將導致醫保資金需求迅速膨脹。

人口老齡化給江蘇醫保制度帶來的問題主要有兩個：

一是減少基本醫保基金的收入。目前，我國城鎮職工基本醫療保險制度是按在職職工工資總額的一定比例籌資，退休人員個人不繳納基本醫療保險費，而享受醫保的最高待遇。也就是說，籌資總額的增長速度只能與在職職工工資總額的增長速度同步。人口老齡化趨勢使退休人員比例增大，這將造成人均繳費下降，人均給付額上升，進而影響整個醫保基金的收支平衡。

二是增加了基本醫保基金的支出。老年人的人均醫療費用支出是在職人員的3至5倍。即便是總人口規模保持不變，伴隨人口年齡結構的老化，醫療費用的總支出也會不斷增長。而隨著醫療水平和平均期望壽命的提高，老年人享受醫保的時間也相應延長。發達國家目前醫療費用大幅度增長的原因，除醫療技術發展費用增加外，人口老齡化是一個重要原因。同時，隨著老齡化程度的加深，各類慢性病發病率逐年增高。慢性病具有療效差、病程長、費用高等特點，其醫療費用占醫保基金的比例越來越高。

疾病譜的變化會導致居民醫療消費需求結構的變化。按患病人次數計算，目前江蘇南京兩周患病率為117.6‰，慢性病患病率為220.4‰，居民對慢性病防治需求比較大。醫保基金支付必須適應醫療消費需求結構的變化，及時調整支付流向，因為醫保基金支付的職能就是使有限的資源獲得較大的衛生社會效益。很多慢性病易防難治，應通過醫保支付方式來調節醫療服務提供者的行為，促進預防。如對社區醫療衛生機構采取按人頭預付制，在資金安排上按照人均標準落實社區衛生服務預防保健專項經費，用于社區慢性病綜合防治，降低慢性病發病率。

2.4 技術風險

醫療技術的進步，一方面提高了醫療服務的質量，另一方面也擴大了醫保基金支付范圍。醫療機構較少權衡新治療方法的成本和收益，堅信任何治療技術的改進不論增加多少費用，只要能夠帶來一定預期療效都是正當的。同時，治療效果的提高使得消費者愿意為保健服務支付更多的費用，導致醫療衛生費用迅速上漲。因此，我們需要比較質量的改進和與其帶來的費用增加是否合理，在控費和發展之間尋找到合理的平衡點。

通過對以上因素的分析可以看出，影響醫保基金可持續發展的因素是客觀存在的，盡管有些因素可以得到有效控制，但并不能完全排除。同時，諸因素之間相互聯系、相互影響，可能會導致基金支付壓力的加劇，從而使基金收支不平衡的狀況更為嚴重。

3 促進醫保基金長期平衡的政策建議

3.1 調整基金結余結構，將結余率維持在合理水平

什么是基金結余的合理水平？新醫改文件對新農合的基金結余率作出了明確的規定，“新農合統籌基金當年結余率原則上控制在15%以內，累計結余不超過當年統籌基金的25%”，對城鎮基本醫療保險基金的結余水平沒有給出明確的標準。但財政部、人力資源社會保障部《關于進一步加強基本醫療保險基金管理的指導意見》（人社部發[2009]67號）明確提出：“除一次性預繳基本醫療保險費外，統籌地區城鎮職工基本醫療保險統籌基金累計結余原則上應控制在6-9個月平均支付水平。城鎮職工基本醫療保險統籌基金累計結余超過15個月平均支付水平的，為結余過多狀態，累計結余低于3個月平均支付水平的，為結余不足狀態。城鎮居民基本醫療保險的基金風險預警指標，各地可根據當地實際具體確定。”

在上述規定中，新農合的15%、25%，職工醫保的6-9個月、3個月，都是關鍵詞，具有合理性，應該認真貫徹執行。城鎮居民醫保基金結余率，應該參照新農合的標準掌握。

針對目前個人賬戶結余過多的情況，可以通過門診統籌方式調整結余結構，增加統籌基金的“蓄水量”，使醫保基金有能力面對人口老齡化和慢性病逐漸增多帶來的風險。

3.2 從橫縱兩方面提高統籌層次

從縱向看，新醫改文件和社會保險法已經對我國醫療保險基金的統籌層次提出明確要求，即先實施市級統籌，待條件成熟時逐步實行省級統籌。從橫向看，城鄉醫保統籌已是大勢所趨。

提高統籌層次，不僅是基本醫療保險“大數法則”的客觀要求，更是解決諸如異地就醫、醫保關系轉移接續、各地待遇補償差別較大、保險碎片化、條塊分割等現實難題的關節點。

長期以來，中國衛生政策與醫療保障制度的城鄉分隔和二元社會福利制度模式，導致城鄉醫療保障不公平現象非常突出。城鄉二元醫療保障制度與我國現階段的政治經濟和社會發展趨勢已不相適應，迫切需要改革。統籌城鄉醫療保險制度，才能發揮醫保在促進公平、改善民生、保持社會穩定、促進城鄉經濟協調發展等方面的積極作用，實現人人公平享有基本醫療保障的目標。

3.3 建立風險預警機制

隨著醫保基金統籌層次的不斷提升，風險也隨之積聚。應在進一步完善和健全基本醫療保險信息系統的基礎上，充分利用信息平臺提供的數據，從中篩選出諸如人均繳費基數、基金累計結余率、基金當期結余率等關鍵、有效的評價指標，構建基金運行情況分析和風險預警系統，加強對基金運行狀況的監督與控制，從而可以及時向有關政策制定機關和經辦機構反饋基金運行現狀和評價結果。

與此同時，還要加強“三醫”聯動，特別是醫療衛生體制改革處于關鍵地位，如果此項改革沒有實質性突破，其他兩項改革也會受其制約難以達到預期效果；進一步改革付費制度，總額預算標準的制定不宜僅僅根據往年的經驗數據，應該依據服務方一定時期內預計應提供的合理工作量所要耗費的醫療資源，建議通過服務量測算法來測算預算總額，應用住院率、疾病結構、次均費用等指標來判斷服務提供方的實際工作量，進而測算預算總額，使之更具科學性。

[1]李沫,馬金芳,汪霞.中國社會保障可持續發展的內涵與要素[J].學習月刊,2011(20):120.

[2]顧昕.中國城鄉公立醫療保險的基金結余水平研究[J].中國社會科學院研究生院學報,2010(5):53-61.

[3]康彩霞,王宏.人口老齡化對醫療保險制度的影響[J].合作經濟與科技,2010(19):106-107.

Universal Health Insurance Fund Facing the Risk of Long-term Stable Operation

Huangen Shen1, Lei Zhang2(1Department of Human Resources and Social Security of Jiangsu Province, Nanjing,210093,2Center for Health Management and Care Security Policy Research Nanjing University, Nanjing, 210093)

In the process of progressive realization of universal health insurance in our country, many long-term stable operation of the factors that gradually revealed. The paper analyzes the reasons of current balance of urban basic medical insurance fund from political, economic, social and technological analysis of the impact on four aspects of the basic medical insurance balance operational factors. Depth analysis of these risks, starting from the maintenance fund made long-term equilibrium response is an urgent requirement to reinforce and improve the universal health care.

universal coverage of healthcare insurance, fund balance, ong-term operations, risk factors

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)2-22-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.2.7

2012-1-16

沈煥根，江蘇省人力資源和社會保障廳醫療保險處處長，主要從事醫療保障管理研究。