加強社會醫療保險精算

何文炯

（浙江大學 杭州 310027）

加強社會醫療保險精算

何文炯

（浙江大學 杭州 310027）

精算是社會醫療保險的技術基礎，從社會醫療保險管理服務科學化、精細化的要求出發，社會醫療保險精算必須加強。本文在論述社會醫療保險精算重要性的基礎上，分析了精算技術在社會醫療保險制度設計、籌資、支付和基金結余分析諸環節的應用，并提出了我國逐步建立健全社會醫療保險精算制度的政策建議。

社會醫療保險；精算

我國社會醫療保險制度改革進入了一個鞏固完善的新時期。這時期的主要任務：一是以增強公平性為目標，深化改革，完善體系，加強統籌和制度整合；二是以增強科學性為目標，健全機制，提高管理服務效率和可及性。醫療保險精算技術正是實現上述目標的重要支撐手段。

1 社會醫療保險精算及其重要性

精算是指運用數學、統計學、財務管理等理論和方法，解決保險險種設計、費率厘定、責任準備金計提等問題。根據風險損失變量的特點不同，精算有壽險精算和非壽險精算之分。在社會保險中，養老保險適用壽險精算技術，醫療保險、工傷保險、失業保險和生育保險適用非壽險精算技術。

精算技術屬于保險經營管理的核心技術，任何一項保險制度都離不開精算技術。在社會醫療保險中，如果沒有精算技術，籌資無法做到科學合理，基金預算無法準確進行，政府對于基金的責任就不明確，社會醫療保險制度的績效就令人懷疑。

1.1 精算技術與籌資合理性

從實施社會醫療保險制度的國家看，雖然政府會對保險基金承擔兜底責任，并可能承擔一部分保險費，但其資金大部分由用人單位和參保人繳納。作為社會醫療保險的組織者，政府應當向參保人和繳費者負責。這種“負責”體現在兩個方面，一是按照社會保險法規向參保人提供適度水平的保障，二是向繳費者籌集適宜規模的資金，因而籌資不足和過多籌資都是不負責任的表現。所以，社會醫療保險部門要運用精算技術，合理厘定保險費率，力求籌資的科學性和合理性，并自覺接受社會的監督。相比之下，各類商業保險和互助合作保險則是個人的自愿行為，而且存在市場競爭，投保人或參加者可以用腳投票，如果某人覺得某項保險活動的權利義務不對應，可以選擇退出。而社會醫療保險是法定保險，老百姓及其所在單位必須參加而無法選擇。從這個意義上說，社會醫療保險部門更應該重視精算。

1.2 精算技術與財政責任

也許有人會說，保險公司為了賺錢，確實需要精算，而社會醫療保險是政府舉辦的，籌資政策由政府確定，萬一資金不夠就由政府財政兜底。此話雖然有理，但我們需要注意：政府的錢從哪里來？是納稅人的錢，是老百姓的血汗，應當珍惜，合理使用。財政部門所管理的公共資金，用在哪些領域、用在哪些人身上，怎么使用，都需要有一套合理的規則。因此，財政資金多少用在社會醫療保險，是需要有規則的。如果財政支出結構是明確的，確定結構的規則是清晰的，那么，社會醫療保險部門就應該按照規則來確定籌資辦法，運用精算技術，確定籌資標準，使所籌得的資金能夠保證基金收支平衡，從而確保社會醫療保險制度平穩運行，并維持財政支出結構的合理狀態，使財政對于社會醫療保險的責任處于一個合理的限度之內。

1.3 醫療保險精算復雜性與我國的落后局面

社會醫療保險所承保的醫療費用風險是射幸性很強的一類風險，其損失是一個連續性的隨機變量，要比社會養老保險所承保的風險損失隨機變量復雜得多，因為醫療費用是否發生、費用額有多大是不確定的，而養老金的給付額是確定的，只是給付期有多長不知道。從歷史上看，壽險精算技術比較成熟，而非壽險精算技術相對“年輕”，因為尋找并準確刻畫這類損失分布的難度較大。目前，國內學界討論社會醫療保險精算問題者不多，實務中有效使用者更少，無論是制度設計還是制度運行中的管理服務，很少有精算分析，有些地方甚至連初步的測算也不做。業界甚至有人篤信“醫療保險無法精算、也不需要精算”。然而，這種狀況是危險的。這些年來，對于基金的盈虧，注意力主要集中于支付環節，而很少研究籌資環節，未能以科學方法從整體上把握基金多寡之根源，也沒有找到有效的解決之策。近年來，社會上關于職工基本醫療保險結余問題的眾多質疑，我們沒有看到理直氣壯而又清晰的解釋。客觀地說，近幾年社會醫療保險事業繁榮發展，總體上看是好事情，但個別領導隨意許愿，一些地方積極跟進，該加的加上去了，但該降的沒有降下來。在這個過程中，既缺乏系統的頂層設計，又缺乏科學的精算分析。長此以往，社會醫療保險制度能夠持續運行嗎？運行效率經得起評估嗎？

2 社會醫療保險精算的主要內容

在保險公司，精算工作一般包括產品設計、費率厘定、責任準備金計提等。結合社會醫療保險制度設計和管理服務需要，精算技術可以在下列環節發揮作用。

2.1 制度設計

社會醫療保險的制度設計包括新制度設計、制度轉換、制度整合和政策調整等。這些工作必須有精算人員的參與，否則難以保證制度的科學性。一般地說，這個環節的精算工作主要包括：尋求損失分布、確定籌資模式、進行政策模擬等。

損失分布即風險損失的規律，這是保險制度設計的重要基礎。社會醫療保險是為參保人員提供醫療費用的保障，因此，需要把握醫療費用發生的規律，醫療費用通常決定于疾病發生率、疾病嚴重程度、疾病治療方案、醫藥成本等因素。對于某個統籌地區的社會醫療保險而言，在制度設計環節，一般需要對本地區的疾病譜和主要病種及其治療成本進行其歷史、現狀和可能性變化趨勢分析。在此基礎上，運用統計分析方法，尋求其損失分布。對于疾病費用，一般通過兩個維度的隨機變量去刻畫：一是疾病發生率，即某一時段內目標人群患病的人次數；二是平均一次疾病所產生的治療費用。將兩者結合起來，可以得到某種疾病的費用規律。

籌資模式是社會保險制度的核心內容。從國際上看，社會保險籌資模式主要有現收現付制、基金制以及由兩者混合而成的部分積累制。這些籌資模式各有利弊，需要根據險種特點來選擇。由于損失變量的復雜性，醫療保險一般采用現收現付制，即基金一年一平衡，且不考慮利息因素，按照以支定收、收支平衡、略有結余的原則，在保障待遇確定之后，以損失分布為基礎，運用精算技術得到費率。這里的保障待遇，通常體現于社會醫療保險的病種目錄、診療目錄、藥品目錄和報銷規則等保險責任要素之中。現行職工基本醫療保險采用的是部分積累制，其中的統籌基金采用現收現付制，個人賬戶實行積累制，總體上看屬于社會統籌與個人賬戶相結合的模式。需要說明的是，同樣是社會統籌與個人賬戶相結合，職工基本醫療保險與職工基本養老保險的結合方式不同，前者統籌賬戶和個人賬戶是分離的，但后者的統籌賬戶與個人賬戶是連通的，因而有可能發生相互挪用。所以，對于職工基本醫療保險基金的宏觀分析，關鍵是看統籌基金能否保持平衡。新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險主要采用現收現付制，很少有地方建立個人賬戶。

政策模擬是社會醫療保險制度設計必不可少的一個環節。在保障對象、保險責任和費率確定之后，必須進行政策模擬，即考慮各種因素對于制度運行結果的影響，也可以模擬為實現某種制度目標所需要的條件。在多種情況模擬之后，決策者從中選擇一種方案。一般地說，這類模擬最核心的變量是基金，也就是圍繞基金能否平衡來展開。至于影響因素，可以分制度內和制度外因素，前者如參保人數及其結構、病種目錄、診療目錄、藥品目錄、報銷比率、繳費基數、費率、個人賬戶記賬利率等，后者屬于環境性因素，如宏觀經濟、工資變化率、投資回報率、通貨膨脹率等。

2.2 籌資分析

在制度確定、準備運行之時，第一件事情就是要籌資。如果籌不到錢，制度就無法實施；如果籌資不足，則難以實現制度設定的目標；如果籌資過多，則將導致資源浪費。一般地說，制度設計時會提出一個籌資模式和籌資渠道，精算人員按照籌資渠道確定各主體應當承擔的資金份額或資金規模，并進一步具體化。資金來自于政府、參保者及其所在用人單位，還有可能的投資收益。現行職工基本醫療保險資金主要來自于用人單位和參保人，政府只是對基金承擔兜底責任；而新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保險由于參保者一般沒有用人單位，參保人適當繳費后，所需資金主要由政府財政提供。也就是說，政府既要提供保費補貼，又要承擔基金兜底責任。對于每一個險種而言，在明確保險責任并體現于病種目錄、診療目錄、藥品目錄、報銷比率等要素之后，精算人員就要提出政府需要投入的資金量，以便進行財政預算，同時要提出參保者及其所在用人單位的繳費基數、費率和繳費方式，以供決策。

由于保險費決定于繳費基數和費率兩個因素，繳費基數的確定方式不同，所征收的保險費就不同；費率不同，則所收保險費也不同。以職工基本醫療保險為例，用人單位的繳費基數可以是該單位的工資總額，也可以通過對每個參保者繳費基數的加總作為該單位的繳費基數。但是，工資怎么確定，也是一個復雜的問題。雖然國家統計部門曾經有過一個規定，但由于各單位薪酬制度紛繁復雜，實踐中還有很多爭議。目前，比較突出的問題是，不少用人單位瞞報繳費基數，以減少繳費，所以必須研究對策，做實繳費基數，規范繳費行為。

至于費率，應當在確定支付需要和繳費基數的前提下，根據收支平衡原則精算確定，這就是所謂的以支定收。如果采用現收現付制籌資模式，從理論上講，每年需要厘定費率，因而每年費率可以不同。當然，在宏觀經濟穩定、參保人群結構穩定、保障待遇穩定的情況下，費率變化不會太大。從制度實施的角度出發，費率變動越小越好，這樣可以給參保人和繳費者有一個穩定的預期，除非某些因素發生較大變化。所以，盡管理論上費率一年一定，但實踐中往往需要在中長期趨勢分析后，再確定近幾年的費率。于是，費率往往是一個比較簡單而易于記憶的一個百分率，例如2%、7%、8.5%之類，很少有2.136%之類的復雜費率。這樣一來，基金結余就未必是每年為零，這也是“略有結余”一語的來歷。需要指出的是，這樣得到的費率，是針對一個統籌地區而言的，因為基金的平衡是指統籌地區內的收支平衡。由于相關因素有差異，各統籌地區的費率當然可能不同。這必然會造成不同地區的用人單位之間、參保人之間的繳費負擔不同，從而造成地區之間勞動力成本的差異。在全國統籌暫時無法實現之時，各地區之間的費率需要適當協調。例如，職工個人繳費現在全國統一為2%，用人單位繳費費率也可以在相鄰地區進行協調，盡量接近。為此，可能需要上級財政有一定的轉移支付。

更為重要的是繳費人群及其變化趨勢。因為社會醫療保險各險種都需要有參保人的繳費，特別是職工基本醫療保險需要用人單位繳費，而用人單位的繳費方法盡管很多，但終究與該單位的職工人數有關，所以一定要準確地把握各險種參保人數，尤其是繳費人群及其變化。繳費人數的增加，將有利于增加基金收入；繳費人數的減少，將增加基金的支付能力。事實上，根據筆者長期的研究，我國社會保險包括社會醫療保險面臨著值得高度重視的“系統老齡化”趨勢。所謂社會保險“系統老齡化”，是指參加社會保險的人群中，享受人數相對增加、繳費人數相對減少的趨勢。這就需要研究本統籌地區的人口狀況，包括流動人口等。與此同時，還需要關注繳費人群的工資和收入狀況及其變化趨勢。

最后，需要分析政府的籌資責任。在這個環節，重點是分析政府需要補貼的保險費規模，因為政府的資金需要財政預算。這項工作要與待遇標準、支付總量、保險費征繳規模以及宏觀經濟形勢分析有機結合起來。

2.3 支付分析

在社會醫療保險制度運行一段時間后，精算人員需要對基金支付情況進行分析，著重分析支付數量、結構和變化趨勢，為下一輪厘定費率和改善基金支付管理制度及政策提供服務。需要注意的是，這樣的分析需要持續進行，其重點是以下幾個方面。

一是基金支付及其趨勢分析。無論是基金平衡、費率厘定、財政預算都離不開對基金支付情況及其變化趨勢的分析，這里既要有總量分析，又要有結構分析和均量分析。總量分析有助于社會醫療保險制度運行情況的宏觀分析、社會保險預算、政府財政預算。結構分析的項目很多，例如不同病種、不同服務項目、不同醫藥服務機構、各類人群所占基金支出的比重，有助于基金支出管理，包括報銷比率調整、結算方式改進等。均量分析有人均基金支出、單位服務成本等，有助于成本分析和可能的費率調整等。

二是給付人群及其給付情況分析。社會醫療保險的保障對象數量、結構及其變化趨勢對基金具有重要影響。例如參保人群中老年人增加、尤其是高齡人群比重增加，將增加基金支付的壓力。研究表明，隨著年齡增加患病概率增加，醫療費用也隨之增加。事實上，未來30年，我國人口老齡化、高齡化將成為更加嚴重的、不可改變的趨勢。所以，各統籌地區需要分析本地區參保人數與結構的變化，并分析各類人群的疾病譜、醫藥消費和基金分享情況。

三是病種或醫藥服務的費用分析。主要采用衛生經濟學和醫藥統計學的分析方法，尋找各類病種、診療項目、藥品等費用總量、結構和變化趨勢。通常，精算人員應當重點關注基金支出量比較大的項目和近期變動比較大的項目，前者是指對于基金支出總量影響較大的項目，包括單項支出量較大的項目（例如各類癌癥治療費用及其組成、單價較高的檢查項目、高價藥品等），也包括單項支出不大但用量較大的項目，如常見病、常用藥或普通檢查項目等。后者是指可能對基金支出總量產生重要影響的潛在因素，例如某類醫藥服務項目支出量突然變化或持續變化等，需要迅速跟進數量統計和原因分析。

2.4 結余分析

基金結余在一定程度上能夠綜合反映社會醫療保險制度的運行情況。因此，精算人員需要定期對基金結余進行分析，為完善體系、優化制度，改進管理、提高效率和服務水平提供技術支撐。基金結余分析，需要與籌資分析和支付分析結合起來，充分考慮影響基金的各種因素。

采用不同的籌資模式，基金結余的量及其含義不同。現收現付制籌資模式之下，基金一般只需要少量積累，偶爾也允許少量虧空，但要在下一個財務周期內能得到彌補，或通過財政補救。這就需要研究基金結余的適度規模問題，關于這一點，學術界并沒有成熟的研究成果，有待深入研究。在積累制籌資模式下，基金結余的數量和結構需要有精細的分析，這在一定程度上與商業保險中的責任準備金分析類似，要著重分析現有的積累是否能夠滿足未來基金的給付需要。順便指出，前幾年官方、業界以及媒體曾就職工基本醫保基金結余問題有過激烈的爭論，由于對該項制度的籌資模式存在理解差異，至今尚無令人信服的結論。

在積累制或部分積累制籌資模式下，需要重點分析社會醫療保險基金的支付能力，這是從保障參保人權益、完善制度和確認政府兜底責任三個重大問題出發的，類似于保險償付能力評估，是非常重要的工作。保險理論認為，償付能力監管是現代保險監管的核心。在社會保險中，就應該把基金支付能力分析作為精算人員的基本任務。一般地說，基金支付能力可以由期末結余額除以基金月支付額得到，這個結果的計量單位是“月”，表示現在結余的資金還可以支付多長時間。為了得到這個評估值，需要對基金收入、支出的各種影響因素進行系統分析，并進行合理的參數假設。

基金結余分析，還應該把政府責任分析作為一個重點。因為政府既有保費補貼責任，又有基金兜底責任。由于政府對基金承擔最后的責任，也就是說政府承擔無限責任，因而特別需要定期對基金結余進行全面而系統的分析，看其能否把政府責任控制在一個合理限度內，否則將影響財政平衡、全社會的收入分配和資源配置。

3 逐步建立健全社會醫療保險精算制度

我國現行社會保險法沒有給社會保險精算以合法的地位，通篇法律文本中找不到“精算”二字，這是一個很大的缺憾。但是，隨著社會保險制度規范化、科學化水平的提高，建立并實施社會保險精算制度勢所必然。作為社會保險體系中最重要的項目之一，社會醫療保險惠及面廣、資金量大，沒有精算技術的支撐，未來能否長期持續健康運行，實在令人擔憂。因此，要積極創造條件，逐步建立健全社會醫療保險精算制度。考慮到現實基礎如此薄弱，該項制度只能是循序漸進，但要看準方向，堅定不移，穩步推進。

3.1 切實加強社會醫療保險定量分析

社會醫療保險精算制度是一個復雜的系統，其建立和實施需要一個過程。在此之前，建議通過加強定量分析作為過渡，一是為增強社會醫療保險制度科學性服務，二是為未來實施精算制度練兵。就某一統籌地區而言，需要根據本地實際，選擇若干重點項目，進行定量分析，再積極創造條件，逐漸增加定量分析的項目，提高分析水平，擴大應用范圍，增強定量分析結果對于決策的影響力。這里的關鍵在于，各級領導需要轉變觀念，增強科學管理和定量分析的意識，要尊重正確的定量分析結果，并積極采納以定量分析為基礎提出的政策建議。

3.2 系統整理并有效開發利用數據

保險制度以精算技術為科學基礎，精算工作以損失分布為基礎，而損失分布則以系統完整的有效數據為基礎、以大數定律為理論保障，以統計分析方法為手段才能得到。因此，數據是最重要而又最基本的原材料。經過這些年的運行，我國社會醫療保險已經積累了大量的數據，這是非常寶貴的資源，必須高度重視對這些數據的整理、開發和利用。這項工作，直接服務于定量分析，也是為未來實施精算制度作準備。建議以現有社會保險信息管理規則中關于社會醫療保險數據采集標準為基礎，按照精算制度建設的要求，借鑒國際經驗，組織專家制定全國統一的社會醫療保險數據采集、儲存和使用規范。

3.3 普及精算知識和培養專業人才

精算科學通常被蒙上神秘的面紗，現在應該揭開這層面紗，讓它盡快進入大眾視野，直接服務于社會醫療保險實踐。精算科學中確實有一些深奧的內容，但社會醫療保險工作人員必須懂得其基本原理，尤其是決策者必須有科學的意識，有定量分析的概念，也要懂得一些精算常識。否則的話，我們的決策就會很可怕。所以，要建立起有效的學習機制，讓決策者了解精算，讓社會醫療保險制度與政策制定的參謀者熟悉精算。因而，需要制定普及精算知識的計劃，對于不同崗位的人員，進行不同程度的精算知識培訓。對一些關鍵性崗位，需要若干受過良好訓練的精算專業技術人員。建議建立全國性的社會醫療保險精算業務指導機構，制定技術規范和業務規程，組織開展業務研討和學術交流。

3.4 逐步建立精算報告制度

加強社會醫療保險精算，需要一批專業技術人員，需要一種氛圍，更需要一套有效的制度保障。因而，需要明確規定社會醫療保險精算工作內容、職責、程序和質量要求，明確精算工作成果的使用范圍，各級領導必須重視精算工作，尊重精算結果并積極采納精算部門和精算專業人士的建議。在加強定量分析、數據準備和專業人才培養的基礎上，積極創造條件，建立精算報告制度，從精算的角度評價社會醫療保險制度運行情況，其中包括基金收支結余分析、支付能力評估和政府責任評估，以及在某一特定階段所需要的專項評估。這項工作，每年進行一次。

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[6]何文炯.從“人人享有”到“人人公平享有”——社會醫療保險需要解決四大問題[J].中國醫療保險，2012(1):13-16.

Strengthening Actuarial Valuation of Social Medical Insurance

Wenjiong He (Zhejiang University, Hangzhou, 310027)

Actuarial technology is the technical foundation of the social medical insurance. The actuarial valuation of social medical insurance must be strengthened based on the scientific and meticulous requirement of social medical insurance. This paper analyzes the application of actuarial technology to the design,fi nancing and fund balance analysis based on disserting the importance of actuarial valuation of social medical insurance. It also puts forward some policy suggestions for gradually establishing a sound and profound actuarial valuation system of social medical insurance in China .

social medical insurance, actuarial valuation

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)2-30-5

10.369/j.issn.1674-3830.2012.2.8

2012-2-9

何文炯，經濟學教授，浙江大學社會科學研究院副院長，主要研究方向：社會保障、風險管理、保險與精算。