適應性是醫保籌資和待遇給付的生命

鄭 頤 許 宏 高臻耀

（上海市人力資源和社會保障局 上海 200051）

適應性是醫保籌資和待遇給付的生命

鄭 頤 許 宏 高臻耀

（上海市人力資源和社會保障局 上海 200051）

醫療保險籌資要與經濟發展水平和本地實情相適應，待遇給付與籌資相適應，堅守基金收支平衡,尤其要通過支付制度改革，努力實現以提升基金保障績效為基礎的收支平衡。

經濟發展水平；醫療保險籌資；待遇給付

社會對醫療衛生需求的空前釋放已成為不爭的事實凸顯出來。釋放的根本原因顯而易見，即來自醫保制度內外兩大因素的積聚：經濟發展帶來的收入水平的不斷提高是外部因素，全民醫保目標的基本實現及其籌資與保障水平的提高是內在因素。而且，這兩大因素還會促使醫療需求的釋放持續下去。醫療保險管理應對釋放的科學對策就是要堅持適應原則，即籌資要與經濟發展水平和本地實情相適應，待遇給付與籌資相適應。上海和全國社會醫保制度改革走過十幾年成功之路，關鍵因素在于一直堅守適應原則。

1 國家醫療保險籌資和給付政策適應性分析

1.1 職工醫保費率控制在8%左右，可隨經濟發展相應調整

《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號，以下簡稱44號文件）中明確規定，基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔。考慮當時我國生產力發展的實際情況，將基本醫療保險費費率控制在職工工資總額的8%左右，其中用人單位繳費率為6%左右，個人繳費率為2%。同時規定，基本醫療保險費率可隨經濟發展作相應調整。

1.2 居保醫保籌資綜合考慮多因素，確定適當的水平

2007年，國家出臺城鎮居民醫保試點指導意見，要求確定城鎮居民醫保籌資應綜合考慮當地經濟水平、醫療消費需求、居民家庭和財政負擔能力四大因素。城鎮居民醫保籌資以家庭繳費為主，政府適當補助。2009年深化醫藥衛生體制改革以來，國家逐年提高政府財政對城鎮居民醫保的補貼標準，從2007年的每人每年40元，提高到2012年的每人每年240元。

1.3 基本醫療保險給付范圍采用準入法和排除法相結合的管理方法

44 號文件發布后，原勞動保障部相繼制定了職工醫保用藥管理、診療項目和服務設施管理的相關配套文件。基本醫療保險用藥范圍采用準入法，通過制定基本醫療保險藥品目錄進行管理；各省市可在國家醫保藥品目錄的基礎上，在規定范圍內適當調整藥品品種。考慮當時全國診療項目收費規范尚未統一，對診療項目和服務設施主要采用排除法管理，規定基本醫療保險不予支付與部分支付的項目范圍；各省市根據國家規定并結合當地實際情況，既可以采用排除法管理，也可以采用準入法管理。

1.4 新一輪醫改方案要求不斷提高基本醫療保障水平

在新一輪醫改重點實施方案中，國家主要是從提高統籌基金最高支付限額、提高住院報銷比例和加快推進門診統籌三個方面，要求不斷提高基本醫療保障水平：要求職工醫保和居民醫保的統籌基金最高支付限額分別提高到當地職工年平均工資、居民可支配收入的6倍以上，且不低于5萬元；要求居民醫保政策范圍內住院費用支付比例力爭達到70%左右；要求普遍開展居民醫保門診統籌，積極探索職工醫保門診統籌。

2 上海醫保籌資和給付政策符合市情

2.1 從市情出發，職工醫保按照14%比例籌資

2001年，上海建立職工醫保制度時，考慮老齡化程度相對較高，原公費、勞保制度下職工的醫療保障水平較高，職工已經享受較好的醫療服務，因此繳費比例定為14%，除個人繳納2個百分點外，用人單位繳費率確定為職工工資總額的12%，其中10%作為基本醫療保險基金，2%作為地方附加醫療保險基金，實際繳費比例高出國家規定6個百分點。

2.2 居民醫保按年齡確定籌資標準，個人繳費和財政補貼結合

上海城鎮居民醫保籌資由個人繳費和財政補貼相結合。籌資標準根據年齡區分為四檔，年齡越大，籌資標準越高；年齡越小，個人繳費標準越高（嬰幼兒、學生除外）。近兩年，居民醫保籌資標準逐年上調，2012年，70歲以上人員已提高到3000元，其中個人繳納310元，財政補貼2690元；嬰幼兒、學生籌資標準提高到680元，其中個人繳納80元，財政補貼600元。

2.3 職工和居民醫保均建立門診統籌，不斷提高住院大病待遇

上海職工醫保和城鎮居民醫保在制度建立之初，都建立了門診統籌，普通門急診醫保支付比例分別達到80%和50%左右；住院支付比例職工醫保約為84%，城鎮居民醫保約為70%。2011年，職工醫保統籌基金最高支付限額從7萬元提高到28萬元，28萬元以上費用仍可以由醫保基金支付80%；城鎮居民醫保不設最高支付限額。

2.4 給付范圍采用準入法管理，并不斷擴大

上海市基本醫療保險藥品目錄是根據國家基本醫療保險藥品目錄并結合本地用藥實際制定的。診療項目和服務設施支付范圍，原來采用排除法管理，2008年市物價、衛生、醫保三部門根據國家發改委的要求，規范了診療服務項目和標準，在此基礎上，醫保管理部門完善了基本醫療保險結算項目庫，診療項目和服務設施全部納入基本醫療保險結算項目庫，實行準入法管理。

根據參保群眾的訴求，近年來上海陸續擴大醫用材料支付范圍，將骨內固定材料、各種疾病介入治療材料等臨床必需、技術成熟的高價一次性醫用材料納入醫保支付范圍，同時提高心臟起搏器、人工關節的醫保支付標準，進一步減輕參保人員醫療費負擔。

3 醫療保險籌資和給付的建議

3.1 關于籌資的建議

3.1.1 建立與經濟發展相適應的籌資增長機制。我國職工醫保采用以職工工資為基數的定比籌資方式，籌資額與職工平均工資同步增長，能夠保證基金收入隨經濟增長而持續增加。城鎮居民醫保和新型農村合作醫療采用按年定額籌資方式，缺乏自然增長機制，難以滿足醫療費用增長和醫療保障水平不斷提高的需要。因此，建議城鎮居民醫保建立科學的籌資增長機制。一種是以某些經濟指標作為籌資基數，隨經濟指標的變動形成自然增長機制，比如個人繳費可以設定為城鎮居民可支配收入的一定比例，政府補貼可以設定為財政收入的一定比例；另一種是參照某些經濟指標的增長率設定籌資增長率，比如規定籌資增長率略高于人均GDP的增長率等。建立科學的籌資增長機制，使參保對象形成個人繳費隨同經濟增長而增加的意識，可以避免每個年度醫保個人繳費增加時，引起不必要的社會矛盾；同時也有利于財政部門每年編制預算時，預留合理的資金用于醫療保障支出。

3.1.2 個人繳費與財政補貼同步調整。無論國家經濟發展水平如何，或采用何種醫療保險制度模式，都應強調醫療保險的個人責任。個人責任除了體現在醫療費用的分擔上，還應體現在參保繳費的義務上。在財政補貼增長的同時，個人繳費也應隨著個人或家庭收入的增長而增加，形成責任共擔的籌資增長機制。同時，做好困難群體的參保補助工作。

3.2 關于待遇給付的建議

3.2.1 建立國家基本醫療保險診療項目目錄。1998年建立職工醫保制度時，缺乏全國統一的診療項目收費管理辦法，各地醫療服務收費項目的名稱、內涵、價格標準等因地而異，因此在國家層面只能用排除法對診療項目進行支付管理。2001年，國家發改委、衛生部等部門發布了《全國醫療服務項目價格規范》，2007年又進行了調整修訂。最近幾年，各省市陸續按照國家要求規范了醫療服務收費項目。從國家層面建立基本醫療保險診療項目目錄的條件和時機已經基本成熟，建議適時出臺診療項目目錄，變排除法為準入法管理，提高醫保給付的標準化和規范化水平。

3.2.2 建立醫保給付動態調整機制。國家關于基本醫療保險待遇給付的定位是“保基本”。關于何為基本醫療，國內外學者有不同的看法。筆者認為，基本醫療的范圍不是固定不變的，應該隨著經濟與醫學技術的發展而動態調整。近幾年，醫學技術飛速發展，醫療保險給付范圍不應局限在傳統的檢查治療項目和藥品，對技術成熟、臨床治療必需的新技術、新材料、新藥品也可以在醫保基金可承受的前提下納入支付范圍。對高價的耗材和藥品可以采用分類支付、定額支付等方式，既能滿足參保人員的醫療需求，緩解其醫療費負擔，也能適當減輕醫保基金壓力。

3.2.3 給付政策調整遵循福利剛性和普遍受益原則，并保證個人合理分擔。我國的醫療保險制度具有社會福利剛性特點，參保人員對醫保待遇具有“能升不能降”的心理預期，因此待遇調整要遵循福利剛性原則，堅持以收定支；社會保障作為收入再分配制度，公平是首要原則，在調整給付政策時必須遵循參保對象普遍受益原則，即給付政策的調整要使大多數參保對象受益，而不是少數或個別人受益，更不能部分人群得益，部分人群利益受損；在不斷提高醫療保險給付水平時，建議仍將個人自負率控制在合理的水平（國際公認的醫療保險比較合理的個人自負率為25%），增強參保人員的費用意識，避免不必要的醫療需求和過度利用醫療服務。

3.3 關于籌資與給付關系的建議

3.3.1 以收定支原則。近幾年，隨著我國經濟發展水平的不斷提高和財政對基本醫療保險投入的增加，醫療保險籌資在不斷增加。增加的籌資除了用于醫療費用自然增長的需要外，結余的資金也可用于適當提高給付水平或是擴大給付項目范圍。

3.3.2 收支平衡原則。我國三大基本醫療保險制度基金運行都是現收現付模式，以近期收支平衡為原則。因此，衡量籌資和待遇給付制度是否平衡的重要考核指標就是基金收支是否平衡。建議在提高醫療保險籌資和待遇時，應進行科學測算，確保基金收支平衡,促進醫保可持續發展。

3.3.3 績效原則。醫保基金收支平衡，有積極平衡和消極平衡兩種。通過降低保障水平、減少保障項目也可達到平衡，這是消極平衡。我們追求的是在提升基金保障績效前提下的積極平衡。這就要求醫保付費要以提升績效為中心環節，充分發揮基金的使用效益，讓老百姓多得實惠。為此，要持續推進醫保支付制度改革，加強對醫療保險醫療服務的監管。上海醫保支付制度改革推進10年來，已經形成總額預算管理框架下的混合支付模式，醫療費用增速得到有效控制，基金收支總體平衡。到2010年，醫療費用平均增速為11.7%，與本市同期GDP的平均增速基本保持平衡，職工醫保基金結余超過200億元，有效化解了各種增支減收因素，為完善制度、管理和其他配套措施提供了空間。下一階段，將繼續圍繞保障基本醫療的根本目標，以提升保障績效為中心環節，注重長遠機制建設，進一步改革支付制度。一是擴大總額預付試點范圍，加強醫保監督管理；二是配合區域醫療聯合體試點，創新支付模式，通過對聯合體試行總額預付，建立結余留用、超支分擔的激勵機制，進一步控制醫療費用不合理增長；三是推進基于臨床路徑的按病種付費試點，以實施臨床路徑為切入點，在明確工作模式和流程的基礎上，逐步實現并軌調整。

[1]張曉,劉蓉,胡漢輝.建立與經濟增長同步的醫療保險籌資機制[J].中國醫療保險,2011(1):25-29.

[2]程曉明,葉露,陳文.醫療保險學[M].復旦大學出版,2003.8.

[3]鄭樹忠,陳文,姚紅.國際社會醫療保險給付管理經驗[J].中國衛生資源,2008(6):283-285.

To Adapt the Principles of Medical Insurance Financing and Payment Mechanism to Ensure the Medical Insurance Sustainable Development

Yi Zheng, Hong Xu, Zhenyao Gao(Shanghai Municipal Human Resources and Social Security Bureau, Shanghai, 200051)

Adapt the medical insurance fi nancing with economic development and local situation and adapt the medical insurance benefit with the level of financing to insure insurance fund balance. Especially,through the medical insurance payment mechanism reform to achieve fund balance based on enhanced fund performance.

economic development, medical insurance fi nancing, payment

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)2-35-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.2.9

2012-2-1

鄭頤，衛生經濟學碩士，現任職上海市人力資源和社會保障局醫療保險處（醫保支付處）,主要研究方向：醫療保險。