支付制度改革考驗經辦能力

胡大洋 馬 榮

（江蘇省醫療保險基金管理中心 南京 210003）

支付制度改革考驗經辦能力

胡大洋 馬 榮

（江蘇省醫療保險基金管理中心 南京 210003）

付費制度改革的內涵、要義和要領是什么，對此人們還缺乏研究。認識的膚淺，導致改革呈現出表層化特征。支付制度改革既是一項事關醫保制度可持續的政治任務，又是一門專業性很強的學問，應該把醫保付費能力作為經辦能力建設的“牛鼻子”來對待。

醫療保險；支付方式改革；經辦能力

隨著醫療保險全民覆蓋的基本實現，標志著制度內涵發展的支付制度改革擺上經辦管理的重要議程。如果說醫保擴面是對經辦能力的考驗，而支付制度改革則是一場更為深刻、更加嚴峻的大考。怎樣合理控費、如何保證醫療保險的醫療質量、提升保障績效的途徑等，都是這場大考中難解而又必解的課題；通過這些考題，將考驗醫保經辦管理者的專業能力、談判協商能力和監督管理能力等。經辦能力與支付制度改革成效呈正相關關系。這己被江蘇和其他地方的支付制度改革實踐所驗證。

1 江蘇省醫保付費改革的實踐進程

江蘇醫保改革始于鎮江。到2008年，城鎮職工、城鎮居民醫療保險覆蓋率都已達到95%以上，在醫院就診的患者中，醫保患者比例明顯增大。因此，各級醫保經辦機構作為醫療服務的第三方購買者，己成為醫療機構最大的“客戶”，醫保付費在醫院總收入中所占的比重逐年遞增。作為最大買家，各統籌地區經辦機構都對支付制度進行了改革探索。其中，鎮江的改革具有典型性。

鎮江市在支付制度改革中，形成了以“人頭指標”為核心的“總額預算、彈性結算和部分疾病按病種付費相結合”的綜合付費辦法。并以“預算管理”作為具體實施途徑，即將醫療保險基金收支預算與醫療費用結算有機結合，將宏觀剛性預算與微觀彈性結算有機結合，使醫療費用支付辦法日趨合理、科學和規范。這種支付方式“在年終結算時實行彈性結算”是一個亮點，凡是沒有達到總額預算指標的按實際發生額結算，并將結余費用的40%獎勵給醫療機構。對實際醫療費用超出總額控制標準的合理部分，則區分情況給予補償，使醫院不因總控指標不夠用而降低服務質量或推諉病人，激勵醫療機構通過改善服務態度、增加服務量和提高醫療質量吸引病人，增加收入。此種支付方式實施10年多來，醫療費用年平均增長9%-12%，同期基金增幅為10%-14%，基金收支平衡，收支規模擴大、保障功能增強。

鎮江的改革貴在總額預算的剛性與年終結算的彈性。“剛”得有道，總額就得控制住，否則就守不住，醫療機構和參保人員對總額控制之“剛”都能理解；“彈”得有術，在守住總額的前提下，結算辦法講靈活性，可以調動醫療服務提供方的積極性。這種“剛柔相濟”之道就是經辦能力的一種體現。

除鎮江外，其他統籌地區的改革也取得一定效果，共同特點是都注重總額預算和總額控制，都在探索混合式支付機制，都重視醫療質量，以提升基金的保障績效，使參保人員多受益。但是，從面上分析，各地區進展尚不平衡，既有快慢之分，更有深淺之別。付費制度改革的內涵、要義和要領是什么，如何發揮其“牛鼻子”、“總閘門”的作用，經辦機構與醫療服務提供方如何實現互動等，對于諸如此類的深層次問題，人們還缺乏研究，甚至不甚了了；由于認識的膚淺，改革呈現出表層化特征，認為只要實行一種或多種付費方式就算改革了，改革方案往往只是經辦機構制訂，醫療機構被動執行，其中的要害就是談判機制的缺失，醫療機構缺乏改革的積極性，與醫保機構沒有形成互動局面。筆者以為，支付制度改革既是一項事關醫保制度可持續的政治任務，又是一門專業性很強的學問。現在，人們還沒有把它當作學問來做，在實施改革中顯得力不從心。

2 醫保付費制度改革的制約因素

2.1 經辦人員不足

江蘇省各經辦機構負責本統籌區的城鎮職工基本醫療、工傷、生育保險和城鎮居民基本醫療保險的醫保費征繳、醫療監管、支付結算、資金管理、網絡運行等多項業務。截至2009年底，全省醫保經辦人員與參保人數之比為1:10349，遠遠高于現行1:3500-4000的參考標準，處于超負荷運行狀態。隨著醫療保險參保面的不斷擴大，經辦人員嚴重不足與服務對象不斷增長的矛盾會更加突出。繁重的日常經辦業務嚴重制約支付制度改革的順利實施。

2.2 醫保專業技術人員匱乏

醫保經辦機構人員素質參差不齊，加之長期以來醫保經辦機構重具體經辦管理，輕專業能力建設，在不同知識結構的人員配置上缺乏規劃，使得諸如從事精算、信息系統管理、經辦審核等對醫保經辦管理有重要作用的專門人才，特別是與支付制度改革要求相適應的談判團購人才、監督管理人才嚴重短缺。更值得關注的是，這種狀況尚未引起足夠的重視，改變起來尚需時日。

2.3 醫療機構評估制度缺失

實行單病種定額結算，擠壓醫療總費用中過度醫療及低效產生的水分，部分醫院和醫生為不影響經濟效益和個人收入，很可能發生一系列不規范行為。當實際發生的治療費用接近定額標準或醫院利潤較少時，故意夸大病情，增加新病種；為回避費用超支風險，對住院時間長、費用高的重癥患者會以種種借口進行推諉；更有甚者，在治療上“偷工減料”，如重復使用血透導管，危及患者生命健康。因此，推進付費改革必須與質量控制、考核評估相結合，兼顧費用控制與質量提高，防止因費用控制而降低服務質量。

2.4 醫保信息系統建設滯后

當前，各統籌地區的醫療保險信息系統，大多基于各項醫療保險制度的單獨運行體制而建，其統計口徑、來源渠道、統計方法等各信息資源均不一致，無法實現醫療成本核算、就醫管理、費用支付等信息的互通，信息資源的共享水平不高，依托現代網絡技術的醫保經辦信息化管理尚處于初步發展層次。

3 支付制度改革對醫保經辦能力的要求

3.1 從被動支付向主動管理轉變

在支付制度改革各方博弈中，單靠管理部門嚴格、繁瑣的“管控”一定是事倍功半，經辦機構也必將受到大量微觀管理和具體事務的桎梏。因此，要遵循“管理型醫療”的思路，以“需方自主、供方能動”為著眼點，將“軟預算約束”變為“硬預算約束”，在費用控制的預期結果上將醫保雙方置于共同的剛性目標下，從而降低誘導型、超前型過度醫療消費的空間。更重要的是，建立醫療機構的自我管理機制，充分調動其主動管理的積極性，取得醫、保、患三者關系和諧的多贏結果。

3.2 從“全額買單者”向“優勢團購者”轉變

醫保經辦機構不能總是停留在買單付賬的被動角色上，而要通過提高統籌層次和制度融合、體制整合，使自己成為更多參保人的委托人，壯大團購力量。要開展“團購的談判”和“談判的團購”，使談判與團購形影不離，為參保人就醫用藥爭取更多利益和好處。針對醫療服務提供方在衛生資源存量、服務提供手段、保障能力上的差異，對不同的定點醫療機構和醫藥機構開展分類談判，對不同等級的定點醫院采取不同的醫療服務購買方式，實現醫、藥、保三方博弈的均衡。具體實施時，由醫保部門分別就結算方式、總額預算指標測算辦法、有效工作量、客觀因素變化等與不同的談判對象進行商談，確定醫保指標與實際付費一致。談判雙方經過反復地推敲與充分交換觀點后，在基本達成共識的基礎上，對實現這一目標的計劃路徑進行再溝通。

3.3 從單一支付方式向混合支付方式轉變

由于醫療保險涉及領域廣，不可控因素多，無論是總額預付、按項目付費、按服務單元付費、按人頭付費、按病種付費等等，都存在著一定的局限性。而且，不同的付費方式對醫療服務行為的影響不同，對醫療保險管理的要求也不盡相同。面對各醫療機構服務項目及服務能力的差別，應選擇相適應的付費方式，根據不同付費方式取長補短，使醫保付費更加科學合理。

3.4 醫保監管從費用控制向質量控制轉變

一是建立健全相關配套措施，推行定點醫療機構信用等級評定，加大協議管理和分級管理力度，通過建立獎懲分明的信用等級管理機制，增強費用調控的有效性；完善醫療費用支出監控措施，建立違規行為處理和舉報獎勵辦法，促使定點醫療機構規范醫療行為，提高服務質量。二是加強對單病種付費相關政策的解讀、宣傳，切實提高患者的認知度，爭取他們的理解、支持和配合，使其主動參與到對醫療服務行為的監督之中，與醫保部門的監督管理形成合力，共同約束醫療服務行為，保障醫療服務質量。三是要根據不同付費方式，制定對應的監管機制。如按次均費用付費，要監管其有無分解住院、降低入院標準、拒收大病及重病人員；按總額控制付費，要監管其有無盲目節約成本，為患者提供的服務被打折扣；按病種付費，要監管其病種是否診斷明確，有無故意分解病種住院行為等。

醫保付費改革是一個長期的、不斷完善的過程，隨著醫改的不斷深化，還會出現許多新情況、新問題，醫保經辦機構必須要深化自身改革，在轉變管理理念、管理體制和管理方式的基礎上，走法人化、專業化、職業化的道路。這樣才能提升經辦機構的團購能力、對醫療服務提供方的監管和制約能力，激發管住管好“總閘門”的內生動力。

[1]史君彥,單紅.按人頭付費如何揚長避短[J].中國社會保障,2010(8).

[2]張曉,胡漢輝,張璟,等l.支付制度改革對基金管理與醫療質量的影響[J].中國醫療保險,2011(10).

Payment Mechanism Reform Challenges Handling Ability

Dayang Hu, Rong Ma (Jiangsu Medical Insurance Fund Management Center, Nanjing, 210003)

There is still lack of abundant research about the connotation, the concept and main point of payment system reform. Super fi cial understanding leads the reform to present a shallow feature. Payment system reform is one political task referring to sustainability of the medical insurance system, and also a very strong professional knowledge. We should treat payment ability of medical insurance institutions as the "key" of building their handling ability.

medical insurance, payment mechanism reform, handling ability

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)2-44-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.2.12

2012-2-1

胡大洋，江蘇省人力資源和社會保障廳副巡視員、省醫療保險基金管理中心主任，主要研究方向：醫療保險。