法醫(yī)精神病學(xué)能力驗證相關(guān)問題探討

蔡偉雄，方建新，管 唯，張欽廷

（司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室，上海200063）

法醫(yī)精神病學(xué)能力驗證相關(guān)問題探討

蔡偉雄，方建新，管 唯，張欽廷

（司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室，上海200063）

能力驗證是利用實驗室間比對，按照預(yù)先制定的準(zhǔn)則評價參加者的能力，是世界各國用以評價和保障實驗室/機構(gòu)能力所采用的重要手段。在我國司法鑒定領(lǐng)域，能力驗證已逐漸成為執(zhí)業(yè)管理、監(jiān)督管理的重要手段。根據(jù)管理部門的要求，司法鑒定機構(gòu)應(yīng)通過參加能力驗證活動證明其具有相應(yīng)的技術(shù)能力，并作為內(nèi)部質(zhì)量控制、發(fā)現(xiàn)問題和持續(xù)改進的重要途徑。作為公認(rèn)的主觀性較強、風(fēng)險較高的司法鑒定行業(yè)，在法醫(yī)精神病專業(yè)開展能力驗證活動更具必要性與迫切性。近幾年的運作嘗試也表明，在本專業(yè)開展能力驗證活動是可行的，評價結(jié)果亦是行業(yè)技術(shù)水平的真實反映。但在項目設(shè)計與運作上還有完善空間，如樣本與物品制備可真實、完備些，可爭取更大的技術(shù)指導(dǎo)與示范引導(dǎo)作用，應(yīng)合理控制考核難度，并增強專家公議結(jié)果的可靠程度、可接受性，且運作方式應(yīng)更靈活、多樣。參加機構(gòu)應(yīng)提高對能力驗證的認(rèn)識，加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，科學(xué)對待；作業(yè)時嚴(yán)格遵守作業(yè)要求，通讀懂材料，尋找關(guān)鍵點，并注重要點與邏輯性，反饋結(jié)論要盡量明確、唯一，爭取較滿意評價結(jié)果。

法醫(yī)精神病學(xué)，能力驗證，司法鑒定，技術(shù)能力，評價

Abstract:Proficiency testing is an important method used by countries in the world to evaluate and preserve the capacity of laboratories and inspection bodies,by making use of inter-laboratory comparisons to evaluate the ability of the participants according to pre-established criteria.Proficiency testing has also gradually become an important method of practice and supervision management in the field of forensic appraisal in China.According to the requirement from the administrative department,forensic agencies should participate in proficiency testing activities in order to demonstrate that they have the corresponding technical capacity;meanwhile the agencies should also make proficiency testing as an important method of internal quality control,identifying problems and continuous improvement.The forensic profession has been regarded as subjective and with higher risk.It is necessary and urgent in the field of forensic psychiatry to carry out proficiency testing activities.The operation results in recent years show that it is feasible to launch the proficiency testing activities in forensic psychiatry,and the evaluation result is also a true reflection of the profession’s technical level.But there are rooms for improving on project design and operation,for instance,more realistic and comprehensive preparation of samples and materials,greater effect of technical guidance and demonstration guidance,more reasonable control of the assessment difficulty,enhancing the reliability and acceptability of the result of experts’opinions,and more flexible and diverse operation modes.There are three aspects that participating agencies should pay attention to.Firstly,the agencies should enhance their understanding about proficiency testing,strengthen the operational capacity,and treat it scientifically.Secondly,the agencies should comply with the operational guides strictly during operation,understand all the materials,grasp the key points,and pay more attention to the key points and logic of the feedback.Lastly,the explicit and exclusive conclusions should be submitted in order to strive for a satisfactory evaluation result.

Key words:forensic psychiatry;proficiency testing;forensic appraisal;technical capacity;evaluation

能力驗證（Proficiency Testing，也稱水平測試）是利用實驗室間比對，按照預(yù)先制定的準(zhǔn)則評價參加者的能力（ISO/IEC17043，3.7）。即利用實驗室間比對來確定實驗室和檢查機構(gòu)從事特定測試活動的技術(shù)能力的活動。目前，能力驗證活動已成為世界各國用以評價和保障實驗室/機構(gòu)能力所采用的重要手段。2009年起，在中國合格評定國家認(rèn)可委員會（認(rèn)可委，CNAS）組織、司法部司法鑒定管理局協(xié)調(diào)下，司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所逐步向國內(nèi)鑒定機構(gòu)提供法醫(yī)精神病專業(yè)能力驗證服務(wù)。迄今為止，本專業(yè)已組織開展能力驗證計劃四次，完成測量審核二十余次，參加能力驗證活動的機構(gòu)數(shù)近600人次。相對其他“三大類”司法鑒定專業(yè)來說，本專業(yè)能力驗證規(guī)模較小、不夠成熟，運作仍僅在起步與探索階段，尚不能完全滿足行業(yè)發(fā)展的需要。但可喜的是，與既往本專業(yè)技術(shù)評價方案和評價機制的匱乏窘?jīng)r相比，不能不說是已有著歷史性的突破。通過近幾年的摸索與總結(jié)，作為本專業(yè)能力驗證的實施方，我們在不斷積累經(jīng)驗的同時，也發(fā)現(xiàn)了自身運作的某些不足、及行業(yè)與參加機構(gòu)存在的一些突出問題。

1 本行業(yè)開展能力驗證活動的必要性與迫切性

近年來，隨著我國司法鑒定體制改革的推進和發(fā)展，一批新成立的機構(gòu)紛紛開始從事法醫(yī)精神病學(xué)鑒定業(yè)務(wù)，與既存機構(gòu)一起共同完成大量的鑒定工作。但是，這批新機構(gòu)的鑒定人卻多由精神科臨床醫(yī)師直接轉(zhuǎn)入鑒定工作，缺乏系統(tǒng)性的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，部分鑒定人仍缺乏必要的法律知識儲備，多是以臨床思維在從事司法鑒定工作，一些小機構(gòu)鑒定人甚至連基本的臨床功底也不牢靠，醫(yī)學(xué)診斷都不夠規(guī)范、準(zhǔn)確，其鑒定水平與鑒定質(zhì)量太差強人意，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足當(dāng)前司法實踐和訴訟科學(xué)化的需求。為此，在相關(guān)繼續(xù)教育、業(yè)務(wù)培訓(xùn)之外，還必須存在另一種機制或措施，能使鑒定機構(gòu)得以順利發(fā)現(xiàn)、認(rèn)識到自身在人員能力、鑒定方法、技術(shù)、程序等方面的不足，完成鑒定質(zhì)量的自我檢驗。

其次，行業(yè)的特殊性也決定了法醫(yī)精神病學(xué)專業(yè)必須在業(yè)內(nèi)迅速引入強有力的質(zhì)量評價與質(zhì)量保障機制。與其他專業(yè)有所不同，法醫(yī)精神病鑒定的大部分刑事案件往往是一些極端的傷害、兇殺之類的惡性事件，鑒定結(jié)果將直接關(guān)系到案件的定性 （是否入罪）、處置或量刑，鑒定意見的科學(xué)性在很大程度上會左右司法公正的最終實現(xiàn)，否則將給社會治安、穩(wěn)定與和諧帶來極大的負(fù)面影響。但是，作為一種被外界公認(rèn)的主觀性較強、風(fēng)險較高的司法鑒定行業(yè)，由于行業(yè)鑒定水平參差不齊，加之客觀技術(shù)手段的相對缺乏，法醫(yī)精神病學(xué)鑒定意見的一致性并不高，不同鑒定機構(gòu)對同一鑒定對象有時會出現(xiàn)不同鑒定結(jié)果，司法機關(guān)在采信時感到無所適從，來自各方面的異議較多，嚴(yán)重影響司法鑒定的公信力。且多年以來，對法醫(yī)精神病學(xué)鑒定檢查的開展、鑒定意見的出具和鑒定報告的制作，行業(yè)內(nèi)一直欠缺有效的能力評價機制，缺乏對各鑒定機構(gòu)能力水平進行比較、監(jiān)督、規(guī)范的有效手段和途徑，明顯不利于本學(xué)科為司法實踐活動提供科學(xué)、規(guī)范、準(zhǔn)確、客觀的服務(wù)職能的發(fā)揮。為此，必須引入一種科學(xué)客觀的技術(shù)能力評價機制來進行相應(yīng)的考核、制約，逐漸淘汰一批不合格的鑒定機構(gòu)與鑒定人，才能提高本專業(yè)司法鑒定的技術(shù)水平及鑒定意見的公信力。

更重要的是，司法機關(guān)過去往往會根據(jù)鑒定機構(gòu)的行政隸屬關(guān)系、規(guī)模效應(yīng)等來判斷機構(gòu)的資質(zhì)等級，據(jù)此來選擇所要委托的鑒定單位，或部分決定鑒定意見的采信等，也就是說，他們會在一定程度上這樣人為地設(shè)定或默認(rèn)，并判定相應(yīng)鑒定機構(gòu)的技術(shù)水平。當(dāng)時一般傾向認(rèn)為，省級單位的鑒定意見肯定強于市里的鑒定意見，省（市）司法鑒定專家委員是該省（市）擁有復(fù)核鑒定性質(zhì)的權(quán)威機構(gòu)，國家級機構(gòu)的鑒定結(jié)論一定會是案件的最終鑒定結(jié)論，往往起到“一錘定音”的效果，與案件、鑒定相關(guān)的各方都能認(rèn)可這一作法。但在全國人大常委會“2.28決定”出臺后，國內(nèi)鑒定機構(gòu)已不再存在等級差別，不可能再這樣簡單地進行機構(gòu)鑒定水平的認(rèn)定，技術(shù)能力必將真正成為司法機關(guān)選擇鑒定機構(gòu)服務(wù)的最終標(biāo)準(zhǔn)。而按照現(xiàn)階段實際情況，要由各個委托機關(guān)對不同鑒定結(jié)論作出取舍選擇、合理判斷機構(gòu)技術(shù)能力尚不現(xiàn)實。此時，在提高自身技術(shù)能力與質(zhì)量管理水平、服從認(rèn)證認(rèn)可與行業(yè)管理需要之外，為獲得穩(wěn)定的鑒定客戶源，法醫(yī)精神病學(xué)鑒定機構(gòu)必須自己拿出較具說服力的第三方評價材料，來充分證明其具備較好的業(yè)務(wù)或技術(shù)能力。在認(rèn)證認(rèn)可之外，作為評價和保障機構(gòu)技術(shù)能力重要手段的能力驗證活動當(dāng)然是機構(gòu)的不二選擇。

2 行業(yè)內(nèi)進行能力驗證活動的可行性檢驗

過去很多人錯誤地認(rèn)為，法醫(yī)精神病學(xué)專業(yè)主觀性太強，缺乏統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn)，不應(yīng)該、也不可能在行業(yè)內(nèi)開展能力驗證活動。誠然，在行為能力/法律能力評定的法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)上，目前只是較籠統(tǒng)地稱為“辨認(rèn)能力與控制能力”，對什么是辨認(rèn)能力與控制能力卻缺乏明確界定或司法解釋。但事實上，經(jīng)過多年研究，司法界與鑒定界已對其形成比較一致的看法。如在刑事責(zé)任能力評定時，辨認(rèn)能力是指行為人對自己的行為在刑法上的意義、性質(zhì)、作用、后果的分辨認(rèn)識能力，是行為人對其行為的是非對錯、是否觸犯刑法、危害社會的分辨認(rèn)識能力。具體地說，是行為人實施危害行為時是否意識其行為的動機、要達(dá)到的目的，為達(dá)到目的而準(zhǔn)備或采取的手段，是否預(yù)見行為的后果、是否理解犯罪性質(zhì)以及在法律上的意義等；控制能力則是指行為人具備選擇自己實施或不實施為刑法所禁止、所制裁的行為的能力，即具備決定自己是否以行為觸犯刑法的能力。兩院三部1989年所制定的《精神疾病司法鑒定暫行規(guī)定》（以下簡稱《暫行規(guī)定》）雖然個別內(nèi)容已與現(xiàn)行法律有點脫節(jié)（如當(dāng)時只是將刑事責(zé)任能力分為有與無兩級，1997年刑法修改后已使用完全（刑事）責(zé)任能力、限定（限制）責(zé)任能力、無責(zé)任能力三個等級），但《暫行規(guī)定》從第十九條至二十二條明確了相關(guān)法律能力的評定原則和具體判別標(biāo)準(zhǔn)，為刑事責(zé)任能力、民事行為能力、訴訟能力、作證能力、性自我防衛(wèi)能力、受處罰能力、服刑能力、受勞動教養(yǎng)能力的評定提供了規(guī)范性文件。而對于醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，本行業(yè)一直有著較為成熟與系統(tǒng)的疾病分類與診斷系統(tǒng)，如由中華醫(yī)學(xué)會精神科分會制定的《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第3版），CCMD-3》，世界衛(wèi)生組織編制的 《國際疾病及相關(guān)健康問題的分類（第十版），ICD-10》。本專業(yè)不是沒標(biāo)準(zhǔn)，而是某些機構(gòu)與鑒定人對標(biāo)準(zhǔn)的理解與使用存在一定的偏差。為此，我們認(rèn)為，如同法醫(yī)臨床、法醫(yī)病理等檢查類專業(yè)一樣，法醫(yī)精神病專業(yè)應(yīng)該也能開展相應(yīng)的能力驗證活動。帶著疑問、頂著質(zhì)疑，2009年，我們在本專業(yè)進行了初步嘗試，盡管當(dāng)時本意是為國內(nèi)已通過認(rèn)可或正準(zhǔn)備申請認(rèn)可的20家左右機構(gòu)預(yù)備的作業(yè)方案，所選擇的案例難度也不小，出乎意料的是，當(dāng)年鑒定機構(gòu)的參加積極性特別高，報名機構(gòu)達(dá)160多家，適時反饋作業(yè)的有近150家，且作業(yè)反饋結(jié)果的質(zhì)量還不錯，有21%參加機構(gòu)獲得滿意評價，共75%機構(gòu)能通過考核，僅有25%機構(gòu)是未通過結(jié)果，評價結(jié)果在很大程度上反映出參加機構(gòu)在精神狀態(tài)診斷和刑事責(zé)任能力評定上的技術(shù)/能力水平，整個運作獲得組織方、司法鑒定管理部門與參加機構(gòu)的共同認(rèn)可，成功打消了外界在能力驗證方面對本專業(yè)的錯誤猜疑。經(jīng)過近幾年不斷摸索與項目設(shè)計上的完善，我們不僅在本專業(yè)成功地完成了能力驗證活動的可行性檢驗，且相關(guān)能力驗證結(jié)果正逐漸成為認(rèn)證認(rèn)可、行業(yè)監(jiān)督管理以及機構(gòu)的質(zhì)量控制和持續(xù)改進的重要依據(jù)。

3 能力驗證結(jié)果是行業(yè)技術(shù)水平的真實反映

作為一門帶有較大程度主觀判斷的學(xué)科，在法醫(yī)精神病學(xué)鑒定上，經(jīng)驗積累尤其重要，技術(shù)水平的提高也需要一個相對漫長的過程，基于此，《暫行規(guī)定》對本專業(yè)從業(yè)者提出了更高的資格要求，即“具有五年以上精神科臨床經(jīng)驗并具有司法精神病學(xué)知識的主治醫(yī)師以上人員”或“具有司法精神病學(xué)知識、經(jīng)驗和工作能力的主檢法醫(yī)師以上人員”方可擔(dān)任鑒定人。在一些老牌鑒定機構(gòu)，鑒定業(yè)務(wù)量相對較大，所受委托事項繁多，案例涉及不同種類、復(fù)雜疑難程度較高，具備較好的以老帶新條件，新的鑒定人通過不斷的觀摩學(xué)習(xí)，技術(shù)水平提高相對迅速；而在一些規(guī)模較小或剛開始涉足鑒定領(lǐng)域的機構(gòu)，受各種條件所限，鑒定人的培養(yǎng)相對滯后，其并不具備處理一些重大復(fù)雜、疑難案件的技術(shù)能力。本專業(yè)的現(xiàn)狀也確實如是，行業(yè)內(nèi)鑒定機構(gòu)水平參差不齊，不同地區(qū)、不同省市甚至同一城市不同機構(gòu)間也存在明確差別，這種情況正好體現(xiàn)在能力驗證反饋結(jié)果評價上。行業(yè)內(nèi)大多數(shù)機構(gòu)能通過目前的水平測試，已具備進行精神狀態(tài)鑒定與行為能力評定的能力，在大方向上能較正確地把握疾病診斷，只是在具體癥狀的認(rèn)識、診斷標(biāo)準(zhǔn)與評定要件的把握、要點概括、分析論證、以及鑒定用語的規(guī)范性、邏輯推理的條理性等某方面存在一定的不足，而少數(shù)機構(gòu)卻不能順利通過本專業(yè)的水平測試；開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)較早、機構(gòu)整體素質(zhì)較好的幾個省如廣東、浙江、江蘇等參加機構(gòu)的滿意率、通過率就要明顯高于一些經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)。幾輪測試下來，我們發(fā)現(xiàn)，能力驗證的評價結(jié)果基本上是行業(yè)水平的真實反映：多數(shù)獲得滿意結(jié)果的參加者往往是那些國內(nèi)從業(yè)時間較長、技術(shù)力量雄厚、在業(yè)內(nèi)享有一定知名度的老牌機構(gòu)，個別小機構(gòu)偶爾也能獲得滿意結(jié)果，但連續(xù)出現(xiàn)滿意的絕無僅有；業(yè)內(nèi)大多數(shù)機構(gòu)也能順利通過測試，從事一些常規(guī)的鑒定項目、常見的鑒定案例不成問題，但在個別環(huán)節(jié)上仍暴露出存在某些不足，一定程度上影響了總體評價，仍需要進行針對性提高；而少數(shù)參加機構(gòu)，特別是個別新開展鑒定業(yè)務(wù)的機構(gòu)，在復(fù)雜案例的精神狀態(tài)診斷把握、精神癥狀對行為的辨認(rèn)和控制能力認(rèn)識方面與期望水平仍存在較大差距，甚至在行為能力評定上存在基本概念錯誤，不能通過能力驗證當(dāng)然在所難免。

4 項目設(shè)計與運作方式可更趨完善

幾年下來，通過廣泛地聽取各方意見、自身不斷的反思，我們也發(fā)現(xiàn)，本專業(yè)能力驗證活動在項目設(shè)計、運作方式上仍存在一些不足，大有改進與上升空間，特別是在以下幾個方面。

4.1 樣本、物品制備可趨真實、完備

前幾年能力驗證計劃在物品制備時多采用文字材料，文字材料要么過多或要么過少，參加機構(gòu)普遍反映通過文字材料獲得信息量不夠豐富，不像現(xiàn)場鑒定時能通過被鑒定人的面部表情、動作、姿勢等進行全面、直觀的了解，建議在物品載體上有所更新。雖然從水平測試角度來說，這種異議可排除，因為下發(fā)給每一家參與機構(gòu)的物品都是相同的，所包含的樣本信息量完全一致，參加機構(gòu)均在指定的信息量上進行相應(yīng)作業(yè)判斷，不能將此作為評價結(jié)果不理想的借口。同時，提供樣本的錄像、錄音資料，一來不利于直接增加干擾信息、設(shè)置考核要素，而且由于不能掩去樣本的身份信息（面部特征），可能會導(dǎo)致倫理學(xué)困擾及不必要的法律糾紛，目前只能在不泄露樣本真實信息的前提下盡可能提供較全面的文字資料。但從設(shè)計完美的角度來講，這些建議確實值得考慮。正如臨床精神醫(yī)學(xué)考核一樣，將來可以在設(shè)計時使用標(biāo)準(zhǔn)化病人，給參加者提供模擬真實情境的錄像、錄音資料，既避免倫理學(xué)困擾與法律糾紛，又能提供更直觀、信息量更豐富的樣本，使測試更接近實際鑒定，也可能能更好地反映出參加機構(gòu)的真實水平。

4.2 應(yīng)爭取更大的技術(shù)指導(dǎo)與示范引導(dǎo)作用

能力驗證不應(yīng)局限于技術(shù)能力結(jié)果評價，更重要的是能提供技術(shù)指導(dǎo)，起到行業(yè)引領(lǐng)與示范作用。實施方與設(shè)計者應(yīng)該力求將正確的鑒定思維與評定理念通過考核與評價逐漸灌輸給參加機構(gòu)和鑒定人，特別是在目前各種法律能力評定尚缺乏具體操作指南的情況下，應(yīng)在設(shè)計時強化鑒定前調(diào)查、精神檢查，盡可能做到細(xì)致與標(biāo)準(zhǔn)化，起到示范與引導(dǎo)作用。在這方面，我們這幾年已開展了部分工作。如測量審核時所派出的技術(shù)專家會細(xì)致地觀察被審核方的鑒定活動的各個過程，針對性進行查漏補缺工作，及時與被審核方展開討論，糾正其一些不規(guī)范做法與認(rèn)識，促使其技術(shù)水平的提高。在能力驗證計劃設(shè)計時，我們也針對目前行業(yè)存在的重醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)/疾病而輕法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、忽視疾病與辨認(rèn)或控制能力關(guān)聯(lián)度分析的不正確做法，在連續(xù)的幾年測試時均大力提倡注重對作案/行為過程的具體分析，在對過程的剖析中正確評估被鑒定對象對特定行為的辨認(rèn)或控制受損程度，進而評定相應(yīng)的行為能力，指導(dǎo)和引導(dǎo)參加機構(gòu)發(fā)現(xiàn)和糾正不正確認(rèn)識與做法，也取得了不錯效果。但目前的做法還僅僅算得上是初步嘗試，今后更應(yīng)深化這種理念，以期獲得能力驗證的更大增值效應(yīng)。

4.3 合理控制考核難度

能力驗證計劃設(shè)計一般要求總體與各部分的要點難度適中，涵蓋能力驗證的各方面要素，盡可能反映出各參加鑒定機構(gòu)在相應(yīng)項目上的綜合能力。為此，設(shè)計時對考核要素的選擇和難度系數(shù)的控制就顯得特別重要，必須根據(jù)能力驗證計劃目的、能力評價側(cè)重等進行相應(yīng)的調(diào)整。近幾年的能力驗證計劃，我們均把測試與考核重點集中設(shè)置在行為能力的評定上，考察參加機構(gòu)在事先設(shè)定的干擾因素下對相關(guān)評定要素的認(rèn)識能力，如對具體精神癥狀識別、精神狀態(tài)診斷與鑒別診斷、辨認(rèn)與控制能力受疾病影響程度判斷等。同時，為避免機構(gòu)間作業(yè)時相互串通，結(jié)果評價中不但強調(diào)最終鑒定意見的正確性與規(guī)范性，更重視其形成鑒定意見、進行作業(yè)判斷時的具體分析過程及文字組織能力，在此相應(yīng)設(shè)置考核要素，并適當(dāng)安排難度系數(shù)。2009年，我們事先將測試難度設(shè)定為中等偏上，增大了精神癥狀識別與責(zé)任能力評定難度，以致當(dāng)年的反饋結(jié)果診斷意見較亂、評定意見一致性水平較低，只能是在結(jié)果評價時部分修改原評判標(biāo)準(zhǔn)，以期最大限度地反映參加機構(gòu)能力水平，但還是出現(xiàn)有近25%機構(gòu)不能通過測試情況；近兩年設(shè)計（特別是2011年）則將鑒別診斷難度降低，剔除不必要的混雜因素，考核要點更多集中在行為能力評定分析方面，特別是對辨認(rèn)或控制能力具體分析與認(rèn)識上，難度中等但極具針對性，有利于篩選出真正具有技術(shù)能力與水平較差的機構(gòu)（這兩年的滿意率一般為15%左右，不通過率近10%）。

4.4 增強專家公議結(jié)果的可靠程度、可接受性

在缺乏金標(biāo)準(zhǔn)的情況下，專家公議仍是目前本專業(yè)在能力評價時進行結(jié)果判定的唯一原則。近幾年，我們也以不同形式將專家公議的參考答案進行公布，供參加機構(gòu)評價與自查。2009年提供的是作業(yè)分析的參考要點，后兩年則展示出較完整的分析說明與鑒定意見樣板，參考答案也引起了同行的一些熱議。絕大多數(shù)機構(gòu)認(rèn)為參考答案重點突出、說理較充分、針對性較強，值得借鑒，但個別機構(gòu)則對此持有異議，如認(rèn)為2010年能力驗證計劃被鑒定對象的核心癥狀只有妄想，診斷精神分裂癥依據(jù)并不充分。其實這一點在設(shè)計時我們已經(jīng)過慎重考慮。首先，參考答案應(yīng)與實際鑒定工作思路相一致，該鑒定對象在涉案前有多次就診記錄，妄想內(nèi)容不系統(tǒng)、妄想對象泛化，有一定的荒謬色彩，實際鑒定時也容易使用精神分裂癥診斷；其次，我們事先也就此問題特意咨詢過劉協(xié)和教授，他認(rèn)為被監(jiān)視、被跟蹤感等也可作為被動體驗，基本滿足分裂癥的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)；此外，如考慮其核心癥狀均為妄想，加之目前所提供的原病史資料不詳，參考答案也同意使用“待分類的精神病性障礙”作為另一標(biāo)準(zhǔn)診斷。專家公議的參考答案肯定是經(jīng)過深思熟慮才形成，已盡可能考慮到各個方面，但公議結(jié)果的確不能做到百分之百正確，只是一種參考與權(quán)宜的判定值，必然存在完善的可能性。此外，進行結(jié)果評價時，在專家公議、盲評的前提下，也應(yīng)進一步規(guī)范、細(xì)化具體的操作原則（特別是在出現(xiàn)評定意見分歧時），探索建立更有效、穩(wěn)定的結(jié)果評價機制，這樣才能使能力評價指標(biāo)逐漸趨于真實、合理、準(zhǔn)確，較好地反映出參加機構(gòu)和鑒定人的主要技術(shù)能力。

4.5 運作方式可更靈活、多樣

在具體運作時也可作些變通，改變過去全國統(tǒng)一發(fā)樣的做法，選擇在一些條件較好的省市，采取集中考核方式完成能力驗證相關(guān)測試。進行能力驗證計劃作業(yè)時，可組織該地區(qū)鑒定機構(gòu)派代表到某指定地短期封閉集中，在規(guī)定時間內(nèi)完成作業(yè)，這樣做可在一定程度上避免機構(gòu)間結(jié)果串通，可較真實地反映參加機構(gòu)水平。當(dāng)然，由于作業(yè)時間相對有限，代表機構(gòu)的參加人數(shù)較少，集中討論不充分，這些影響因素在能力水平評價時也應(yīng)適當(dāng)考慮，并建立相應(yīng)評價機制。另外，也可以借鑒這種運作方式，在這些地區(qū)開展某些項目的集中測量審核，對該地區(qū)鑒定機構(gòu)的能力水平進行針對性的評價。

5 對參加機構(gòu)如何做好能力驗證作業(yè)的幾點建議

根據(jù)目前管理部門的要求，司法鑒定機構(gòu)應(yīng)通過參加能力驗證活動證明其具有相應(yīng)的技術(shù)能力，并作為內(nèi)部質(zhì)量控制、發(fā)現(xiàn)問題和持續(xù)改進的重要途徑。參加機構(gòu)針對如何才能獲得較好成績的咨詢也不少，在此特根據(jù)自己的思考提出幾點建議，供同道參考。

5.1 加強專業(yè)培訓(xùn)，提升鑒定人業(yè)務(wù)能力

系統(tǒng)的精神科專業(yè)知識與法律知識、熟練的專業(yè)技能是法醫(yī)精神病專業(yè)鑒定人的立身之本，良好的業(yè)務(wù)能力才是取得作業(yè)滿意結(jié)果評價的保障。但遺憾的是，本專業(yè)有較大一部分鑒定人是速成型的，相關(guān)的法律知識實在是太缺乏，與鑒定資格要求存在不小的距離。近幾次結(jié)果反饋中，少數(shù)參加機構(gòu)即出現(xiàn)刑事責(zé)任能力、民事行為能力評定基本概念理解存在明顯欠缺、專業(yè)術(shù)語使用較混亂現(xiàn)象，像分析時認(rèn)定是“辨認(rèn)能力和控制能力減弱”，結(jié)果卻評定為“無責(zé)任能力”（該分析對應(yīng)的責(zé)任能力等級應(yīng)該是“限定責(zé)任能力”），或明明在說“辨認(rèn)能力喪失、控制能力削弱”，一轉(zhuǎn)身就評定為“限定責(zé)任能力”，將“無責(zé)任能力”寫成是“不具備刑事責(zé)任能力”，將“限制民事行為能力人”與“限制民事行為能力”混淆、等同使用等；甚至出現(xiàn)明顯錯誤理解與表述不當(dāng)情形，如存在“不能免除刑事責(zé)任能力，應(yīng)負(fù)全部刑事責(zé)任”之類完全是外行的鑒定意見。為此，行業(yè)管理部門應(yīng)根據(jù)鑒定機構(gòu)技術(shù)水平或業(yè)務(wù)能力層次迅速組織、開展針對性的培訓(xùn)，并強調(diào)對培訓(xùn)與繼續(xù)教育的有效性驗證；未獲得滿意結(jié)果的（尤其是不通過結(jié)果）鑒定機構(gòu)應(yīng)及時展開自查，或通過與能力驗證提供者溝通，充分了解自身缺陷所在，進行針對性的整改（如強化對相關(guān)專業(yè)知識、技能的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，到高水平的鑒定機構(gòu)短期進修，參加專業(yè)學(xué)術(shù)會議與培訓(xùn)等），并參加相應(yīng)項目的測量審核完成整改措施的有效性評價，將系統(tǒng)學(xué)習(xí)理念貫徹落實在每一個鑒定人的日常工作與整個執(zhí)業(yè)生涯中，致力于提升其技術(shù)能力與鑒定水平。

5.2 提高對能力驗證的認(rèn)識，科學(xué)對待

鑒定機構(gòu)可利用能力驗證結(jié)果向認(rèn)證認(rèn)可組織、司法行政部門與客戶證明自己技術(shù)能力與鑒定水平，更重要的是，應(yīng)將這類水平測試作為外部質(zhì)量控制手段，籍此識別與同行機構(gòu)之間的差異，補充其內(nèi)部質(zhì)量控制技術(shù)，為自身的持續(xù)改進和質(zhì)量管理提供信息。但是，部分機構(gòu)并不能清楚地認(rèn)識到這一點，他們錯誤地認(rèn)為這是管理部門強加給鑒定機構(gòu)的一種義務(wù)或考核，帶有一定的抵觸情緒，參與熱情不高。要么抱著應(yīng)付的態(tài)度來參加測試，敷衍了事，求過關(guān)即可；或為獲得較好結(jié)果，避免難堪與處罰，相互串通，多方打聽公議結(jié)果，甚至請其他機構(gòu)資深鑒定人代筆。而少數(shù)機構(gòu)雖然也認(rèn)同能力驗證的積極作用，但在取得一次滿意結(jié)果后即認(rèn)為自己已具備較好的能力水平，放棄參加后續(xù)能力驗證活動，個別地區(qū)的行業(yè)管理部門也確實存在“滿意結(jié)果2-3年內(nèi)有效”的作法，這同樣也是對能力驗證活動缺乏足夠認(rèn)識的表現(xiàn)。由于通過某一期能力驗證計劃只是證明參加機構(gòu)在某個子領(lǐng)域或事項上已具備相應(yīng)技術(shù)能力，并不能推及到其他事項或整個業(yè)務(wù)范圍內(nèi)，鑒定機構(gòu)仍需要通過參加其他項目的能力驗證來完成這種證明。且本專業(yè)的能力驗證活動多基于部分過程方案，即便是同一項目內(nèi)容的計劃，可能也有著不同目的與測試范圍，考點與難度會隨之有所變化，對能力水平的要求也并不一樣；更重要的是，一次滿意或通過結(jié)果并不意味著其持續(xù)保持有這種能力，而質(zhì)量控制是一種連續(xù)性行為，鑒定機構(gòu)必須通過不斷地參加能力驗證活動來進行同行比較與持續(xù)監(jiān)控。為此，鑒定機構(gòu)要加深對能力驗證活動的了解，知曉計劃實施的意義與作用，以積極的態(tài)度科學(xué)應(yīng)對，才能反映出其真實的技術(shù)能力，最終真正提高測試成績。

5.3 清楚作業(yè)要求，按要求完成作業(yè)

作業(yè)要求（作業(yè)指導(dǎo)書的第3頁）雖然只是短短的一頁紙，但是本次能力驗證計劃的作業(yè)具體指導(dǎo)性文件，一般含有作業(yè)的判別標(biāo)準(zhǔn)、具體要求或硬性規(guī)定，為此，參加機構(gòu)一定仔細(xì)閱讀，并嚴(yán)格按此要求完成作業(yè)，否則測試成績可能不理想或被判定為不通過。如2010年能力驗證計劃，“作業(yè)要求”的第二條即要求根據(jù)“書證材料”所提供的資料進行分析判斷，明確規(guī)定“上述資料中未提及或未作特別說明的均視為無異常”，但有個別機構(gòu)可能并未看到這一條，想當(dāng)然地認(rèn)為所提供材料不充分，不能作出判定，其評價結(jié)果只能是 “不宜評價”，CNAS與司法鑒定管理部門對此即按“不通過”處理。2011年計劃“作業(yè)要求”第三條明確限定了作業(yè)的判定方法與標(biāo)準(zhǔn)，也同時提出了邏輯性方面的要求。如“對分析說明，論述力求條理清楚，觀點明確，層次分明；對精神狀態(tài)，應(yīng)根據(jù)《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版，CCMD-3》作出；對民事行為能力，應(yīng)按“三分法”作出等級評定，圍繞送檢資料、精神檢查、對系爭事件（行為）的性質(zhì)、后果的認(rèn)識等綜合分析，并闡明評定的依據(jù)”。但部分機構(gòu)卻對此視而不見，不按要求作業(yè)，致使反饋時多處遺漏要點內(nèi)容，甚至在評定民事行為能力時大談控制能力，認(rèn)為被鑒定對象的控制能力削弱而錯誤評定為限制民事行為能力，導(dǎo)致影響測試成績。同時，按保密規(guī)定，指導(dǎo)書均明確要求“結(jié)果反饋表”中不應(yīng)出現(xiàn)參加機構(gòu)的任何信息，如機構(gòu)名稱、地址、電話以及鑒定人和復(fù)核人姓名等，但有的機構(gòu)還是附有真實的簽名或機構(gòu)蓋章，為保證結(jié)果評價的公平性，對此類反饋結(jié)果一般也作“不宜評價”處理。另外，作業(yè)指導(dǎo)書還規(guī)定了回饋作業(yè)的方式（以掛號形式寄回）、特別是截止時間（以郵戳為準(zhǔn)）等，要求郵寄信封上注明參加機構(gòu)名稱和地址（利于送達(dá)結(jié)果報告），并特別明示：參加機構(gòu)應(yīng)按要求一次性反饋結(jié)果報告，不允許以任何理由進行替換、補充等，逾期反饋或不反饋結(jié)果報告的，按“不通過”結(jié)果處理。為此，參加機構(gòu)應(yīng)注意不要忽視作業(yè)要求的各個細(xì)節(jié)，避免無謂的麻煩。

5.4 通讀懂材料，尋找關(guān)鍵點

目前下發(fā)給參加機構(gòu)的能力驗證物品以文字性材料居多，特別是2011年計劃，為檢驗參加機構(gòu)對原始送檢材料的評估、取舍及分析綜合能力，設(shè)計者未作任何篩選，將原委托單位的送檢材料全部呈現(xiàn)出來，其中有大篇幅的手機通話與短信記錄，內(nèi)容中含有較多的有用或混雜信息，如支持與佐證其人格改變的材料、與借條形成相關(guān)的通信記錄、或與涉及民事行為能力判斷的關(guān)鍵信息，但更多是被鑒定對象要求丈夫信基督教的極繁雜、瑣碎的短信息，為此，鑒定人在作業(yè)時必須先通讀全部材料，邊將重要信息進行標(biāo)識，然后只截取自己需要的重點與關(guān)鍵內(nèi)容即可，對信教的短信息可一掃而過。個別參加機構(gòu)在能力驗證意見反饋時對此大發(fā)牢騷，認(rèn)為設(shè)計者過于折磨人，未對無關(guān)或不重要內(nèi)容進行適當(dāng)過濾，給作業(yè)增加不必要的干擾，浪費其寶貴時間與精力。但請試想一下，設(shè)計者的材料是從何而來？在實際鑒定中面對這些材料你能說委托單位提供材料過多嗎？委托單位又不能肯定哪些材料對鑒定有用，也不應(yīng)該對送檢材料去進行取舍。對送檢材料的合理評價與取舍是鑒定工作的重要環(huán)節(jié)，也能部分體現(xiàn)其業(yè)務(wù)水平。為此，作業(yè)時鑒定人自己要能在大量紛雜的材料中，通過讀懂材料，選擇佐證診斷、鑒別診斷及行為能力評定的關(guān)鍵內(nèi)容，這樣才能真正地駕馭材料，具備合格的判斷、分析能力。

5.5 反饋時要注重要點，加強邏輯性

能力驗證計劃的結(jié)果評價包括要件評價與邏輯評價，重點考察參加機構(gòu)在作業(yè)時對相關(guān)要件的符合性、及分析闡述與行文的邏輯性。其中要件部分（要點）所占比重較大，一般在60%以上，邏輯評價則關(guān)注行文的條理性、層次感，要求規(guī)范使用專業(yè)術(shù)語、突出重點。對精神狀態(tài)診斷，由于CCMD－3一般規(guī)定需要符合癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，作業(yè)分析時就應(yīng)針對這四個標(biāo)準(zhǔn)進行分層闡述，特別是對有關(guān)精神癥狀的正確認(rèn)識 （癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)+疾病分型或分期），及鑒別診斷（排除標(biāo)準(zhǔn)）的有效把握，以獲得每個要點所對應(yīng)的分值；對刑事責(zé)任能力評定而言，醫(yī)學(xué)要件為作案時患有精神障礙，是評定的基礎(chǔ)，法學(xué)要件是在精神障礙影響下的辨認(rèn)能力與控制能力受損害程度，是評定的關(guān)鍵，評定時必須結(jié)合兩個要件來進行判斷。為此，作業(yè)時對責(zé)任能力評定的分析要點應(yīng)包括：（1）作案時是否存在精神障礙、病期如何，（2）精神癥狀與作案行為的關(guān)聯(lián)性分析，（3）辨認(rèn)能力與控制能力受精神障礙影響的程度，（4）本次作業(yè)具體評定等級。應(yīng)逐層推進，缺一不可；“鑒定意見”是鑒定文書的最終總結(jié)，應(yīng)針對委托事由，根據(jù)分析說明進行歸納后簡要、準(zhǔn)確地作出針對性的回答。就刑事責(zé)任能力評定而言，一般應(yīng)包括被鑒定人名字、作案時及目前精神狀態(tài)、責(zé)任能力等級評定結(jié)果。結(jié)果反饋時應(yīng)該盡可能多滿足各個要件，并在邏輯上狠下功夫，這樣多次下來，不但能獲得較滿意的能力評價結(jié)果，也能提升實際鑒定文書的制作水平。

5.6 反饋結(jié)論要明確，最好不要出現(xiàn)多種結(jié)果

在實際鑒定中，有時會出現(xiàn)鑒定人有不同意見，經(jīng)多次討論后仍沒法統(tǒng)一情形，按《司法鑒定程序通則》規(guī)定，有不同意見的應(yīng)分別列出，并詳細(xì)說明理由，但在能力驗證結(jié)果反饋絕對不能這樣。因為能力驗證最早是從檢測類項目發(fā)展起來的，檢測結(jié)果具有唯一性，所考核的是鑒定機構(gòu)的最高技術(shù)能力與業(yè)務(wù)水平，對檢查類專業(yè)如法醫(yī)精神病專業(yè)的測試來說，一般應(yīng)由參加機構(gòu)內(nèi)業(yè)務(wù)能力最強的某一鑒定人或幾個鑒定人作出，可以是較權(quán)威的意見或多數(shù)人認(rèn)可的結(jié)論，所出具的反饋意見即代表機構(gòu)的最終意見，不同意見可出現(xiàn)在討論時，但反饋結(jié)論最好是唯一的，專家公議時也只根據(jù)這一最終反饋結(jié)論進行評價，以免影響相關(guān)技術(shù)能力的評價結(jié)果。

[1]中國合格評定國家認(rèn)可委員會：CNAS-RL02：2010《能力驗證規(guī)則[S].2010.

[2]沈敏，吳何堅，方建新.司法鑒定機構(gòu)質(zhì)量管理與論證認(rèn)可[M].北京：科技出版社，2009：44-50.

[3]中國合格評定國家認(rèn)可委員會：CNAS-CL03：2010《能力驗證提供者認(rèn)可準(zhǔn)則[S].2010.

（本文編輯：沈 敏）

On the Proficiency Testing of Forensic Psychiatry

CAI Wei-xiong,FANG Jian-xin,GUAN Wei,ZHANG Qin-ting
(Shanghai Key Laboratory of Forensic Medicine,Institute of Forensic Science,Ministry of Justice,Shanghai 200063,China)

DF795.3

A

10.3969/j.issn.1671-2072.2012.05.003

1671-2072-（2012）05-0012-06

2012-03-20

上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室資助項目（12DZ2271500）

蔡偉雄（1967—），男，主任法醫(yī)師，博士，碩士研究生導(dǎo)師。主要從事法醫(yī)精神病學(xué)研究和工作。E-mail：fsaise@163.com。