我國醫(yī)療損害鑒定體系的現(xiàn)狀及思考

蘭玲梅，彭鈺龍，郭亞東，楊 振，陳水金，蔡繼峰

（1.中南大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，湖南 長沙 410013；2.湖南省寧鄉(xiāng)縣公安局刑偵大隊，湖南 寧鄉(xiāng) 410600；3.邵陽市城步縣人民法院，湖南 邵陽 422504）

我國醫(yī)療損害鑒定體系的現(xiàn)狀及思考

蘭玲梅1，彭鈺龍1，郭亞東1，楊 振2，陳水金3，蔡繼峰1

（1.中南大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，湖南 長沙 410013；2.湖南省寧鄉(xiāng)縣公安局刑偵大隊，湖南 寧鄉(xiāng) 410600；3.邵陽市城步縣人民法院，湖南 邵陽 422504）

近年來日益增多的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療訴訟，使醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員陷入尷尬的境地。越來越多的證據(jù)表明，醫(yī)療糾紛鑒定制度自身的沖突不僅導(dǎo)致醫(yī)患雙方的矛盾尖銳化，同時使患方對現(xiàn)有醫(yī)療糾紛解決機制的信任缺失。本文圍繞我國醫(yī)療糾紛鑒定體系，結(jié)合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》的醫(yī)療損害相關(guān)內(nèi)容，分析我國醫(yī)療損害鑒定制度的現(xiàn)狀，并對醫(yī)療損害鑒定的前景和走向進行討論。

醫(yī)療損害鑒定；醫(yī)療糾紛；侵權(quán)責(zé)任法

近年來大量數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療糾紛數(shù)量呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[1-2]。醫(yī)患之間矛盾越發(fā)尖銳，已經(jīng)影響我國社會的穩(wěn)定與發(fā)展。究其原因是醫(yī)療損害鑒定制度尚不完善，實踐中不能很好的緩解醫(yī)患矛盾，進而導(dǎo)致醫(yī)患之間出現(xiàn)信任危機，雙方難以互相理解。在此背景下，《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》（以下簡稱《侵權(quán)責(zé)任法》）通過并于2010年7月1日起施行，對近幾年問題比較突出的醫(yī)療損害責(zé)任進行專章規(guī)定，這是我國民事立法首次對醫(yī)療損害賠償問題進行專門規(guī)定，為進一步合理解決長期以來頗受爭議的醫(yī)患糾紛提供了法律依據(jù)。然而，與醫(yī)療損害賠償息息相關(guān)的醫(yī)療損害鑒定制度仍存在頗多爭議，本文剖析我國醫(yī)療損害鑒定制度的現(xiàn)狀，結(jié)合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》的醫(yī)療損害相關(guān)內(nèi)容，對醫(yī)療損害鑒定的前景和走向進行討論。

1 我國醫(yī)療損害鑒定制度的歷史及現(xiàn)狀

針對醫(yī)療糾紛的處理，2002年頒行的《醫(yī)療事故處理條例》（以下簡稱《條例》）和2003年最高人民法院《關(guān)于參照醫(yī)療事故處理條例審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》規(guī)定：醫(yī)療事故的糾紛，應(yīng)當適用《條例》，醫(yī)療事故以外的糾紛應(yīng)當適用《民法通則》和最高人民法院相關(guān)司法解釋的規(guī)定。因此，我國出現(xiàn)了圍繞醫(yī)療事故和醫(yī)療過錯兩個概念進行的由各級各地醫(yī)學(xué)會負責(zé)組織的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定以及由司法行政部門管理的司法鑒定機構(gòu)組織的醫(yī)療過錯司法鑒定二元鑒定體系[3]。即當發(fā)生醫(yī)療損害賠償糾紛時，當事人可以選擇根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》申請醫(yī)療事故鑒定，也可以選擇申請醫(yī)療過錯鑒定，兩者存在著諸多差異。其后果是，對于同一個醫(yī)療糾紛，適用不同的法律，認定的法律后果不同。對于不同的醫(yī)療糾紛，構(gòu)成醫(yī)療事故適用《條例》，往往過錯程度高、損害嚴重但賠償金額低，不構(gòu)成醫(yī)療事故適用《民法通則》，往往過錯程度低、損害較輕而賠償金額反而更高。一方面導(dǎo)致法院對醫(yī)療損害賠償糾紛的處理缺乏統(tǒng)一性，另一方面也引發(fā)了當事人在訴因選擇、鑒定申請、賠償要求等方面的混亂，一定程度上沖擊了社會大眾的公平價值觀，也給司法實踐帶來了巨大的困惑?！肚謾?quán)責(zé)任法》的頒布實施對備受爭議的醫(yī)療損害鑒定體系無疑是雪中送炭。

《侵權(quán)責(zé)任法》實施后，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員是否在醫(yī)療過程中存在過錯，須由原告即受害患者一方承擔(dān)舉證責(zé)任，絕大多數(shù)患方不同意進行醫(yī)學(xué)會組織的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定[3-5]。因此，法院一般不再接受醫(yī)院單方申請的委托醫(yī)學(xué)會進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，而是接受患方的申請委托司法鑒定中心進行醫(yī)療過錯鑒定。即使雙方委托醫(yī)學(xué)會進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由于鑒定書沒有鑒定專家個人簽名，不能出庭質(zhì)證等諸多問題，也很難被法官采信，作為證據(jù)使用。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定只能為醫(yī)療衛(wèi)生行政機關(guān)進行行政調(diào)解和行政處罰提供鑒定依據(jù)。鑒于上述情況，部分地區(qū)的醫(yī)學(xué)會推出了一個新的鑒定模式，即醫(yī)學(xué)會醫(yī)療損害鑒定，其鑒定模式、鑒定程序、鑒定分析和醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定一樣，只不過不再明確是否屬于醫(yī)療事故。這是《侵權(quán)責(zé)任法》實施后的一個“重大創(chuàng)舉”，目前國內(nèi)江蘇省傾向于該模式的選擇，此鑒定模式是否會被社會廣泛接受、法院普遍采信，還需大量實踐案例的檢驗[6]。

綜上所述，《侵權(quán)責(zé)任法》雖然解決了“案由二元化”和“賠償標準二元化”的問題，但是承擔(dān)我國醫(yī)療損害鑒定的主體仍存在較大的爭議。以法醫(yī)專家為主體構(gòu)建“司法鑒定”，還是以醫(yī)學(xué)專家為主體構(gòu)建“醫(yī)學(xué)鑒定”仍存在諸多爭議，但一元化的鑒定制度和鑒定主體是大家達成的共識，也是法制社會的要求。

2 對我國醫(yī)療損害鑒定制度的思考

2.1 醫(yī)療事故鑒定無理由涉足訴訟

非常遺憾的是，以維護醫(yī)療秩序、緩解醫(yī)患矛盾為重要宗旨的《條例》，在實施數(shù)年后，醫(yī)療糾紛反而逐年增多、醫(yī)患矛盾則愈演愈烈[7]。近年來造成醫(yī)療糾紛上升、醫(yī)患矛盾加劇的原因有很多，但作為調(diào)整醫(yī)患關(guān)系主要工具的《條例》責(zé)無旁貸，甚至可以說起到主要作用。它的立法初衷是緩解醫(yī)患沖突，但結(jié)果卻是加劇了醫(yī)患矛盾，醫(yī)方和患方均成為受害者?！肚謾?quán)責(zé)任法》出臺后，雖然《條例》目前事實上尚未被廢止，但由于侵權(quán)責(zé)任法對“醫(yī)療損害”作出了專門規(guī)定，因此法院在審理相關(guān)案件時，無論是根據(jù)“上位法高于下位法”，還是依據(jù)“新法優(yōu)于舊法”，都應(yīng)該適用侵權(quán)責(zé)任法而不是 《條例》，后者再無涉足醫(yī)療訴訟的理由。

部分地區(qū)的醫(yī)學(xué)會推出的醫(yī)學(xué)會醫(yī)療損害鑒定的新的鑒定模式，是醫(yī)療事故鑒定的一種變通形式，固然對解決醫(yī)患矛盾的一種方式，只能適用于通過行政途徑解決的醫(yī)患糾紛，缺乏法律依據(jù)[8]。當然，醫(yī)學(xué)專家在臨床醫(yī)學(xué)知識和臨床經(jīng)驗方面確實存在著明顯的優(yōu)勢，其參與重大復(fù)雜醫(yī)療損害鑒定更能確保鑒定的專業(yè)性[9]，但筆者認為僅以醫(yī)學(xué)專家為主體構(gòu)建醫(yī)療損害鑒定體系明顯是不科學(xué)的。相比法醫(yī)專家，醫(yī)學(xué)專家的法醫(yī)學(xué)、法律知識及意識明顯欠缺，對醫(yī)療損害與損害后果的因果關(guān)系的分析、判斷能力明顯不足，難以發(fā)揮“架構(gòu)事實和法律橋梁”的作用[10]，因此醫(yī)學(xué)專家以輔助形式參與醫(yī)療損害鑒定更為科學(xué)。

2.2 醫(yī)療過錯鑒定機構(gòu)需嚴格審批

《侵權(quán)責(zé)任法》實施后，委托司法鑒定中心進行醫(yī)療過錯鑒定的案件迅速增多。司法鑒定機構(gòu)是中立的第三方，鑒定人員必須具有較高的法醫(yī)學(xué)知識、醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)水平、一定的法律知識和嚴格的職業(yè)素養(yǎng)，才能保證鑒定結(jié)果的專業(yè)性、公平性和客觀性。我國目前培養(yǎng)法醫(yī)的重點院校相對較少，而且僅經(jīng)過5年系統(tǒng)法醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)的法醫(yī)畢業(yè)生對醫(yī)學(xué)知識的掌握，尤其是對臨床實踐的了解比較匱乏，而臨床轉(zhuǎn)崗的法醫(yī)又缺乏法醫(yī)學(xué)、法律知識及意識，承擔(dān)難度較大的醫(yī)療糾紛司法鑒定均比較困難。因此，醫(yī)療過錯鑒定應(yīng)當由重點大學(xué)的醫(yī)學(xué)院校的司法鑒定中心，尤其是帶有三級甲等附屬醫(yī)院的大學(xué)司法鑒定中心承擔(dān)比較合適。醫(yī)療過錯鑒定機構(gòu)的審批和鑒定人員的考核極為關(guān)鍵。

2.3 “醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會”模式的探索

為了緩解醫(yī)患矛盾加劇給各地都帶來的一系列社會問題，2011年我國上海、廣州等部分地市開始引入第三方調(diào)解制度，“醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會”（以下簡稱“醫(yī)調(diào)委”）是由司法廳（局）批準同意設(shè)立的行業(yè)性、專業(yè)性的醫(yī)患糾紛“第三方”人民調(diào)解組織，獨立于醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門和保險公司之外，以事實和法律為依據(jù)進行調(diào)解，最大限度做到公平、公正?！搬t(yī)調(diào)委”的成立和推行目前仍處于探索階段，國內(nèi)上海、廣東、河南等地初步試行，而更多地區(qū)則仍在籌備、意見收集階段。“醫(yī)調(diào)委”要保證公平、公正和公開，必須解決好調(diào)解員篩選、咨詢專家?guī)旖⒓罢{(diào)節(jié)經(jīng)費的來源等諸多問題。筆者認為強制性醫(yī)療責(zé)任保險制度是“醫(yī)調(diào)委”順利推行的基礎(chǔ)，否則“醫(yī)調(diào)委”的調(diào)節(jié)工作很難達到預(yù)期的效果。

2.4 強制性醫(yī)療責(zé)任保險制度勢在必行

解決醫(yī)患糾紛，除了司法職能的作用，從社會發(fā)展的要求來看，建立強制醫(yī)療責(zé)任保險，是最終解決之道。醫(yī)療行業(yè)作為一種高風(fēng)險、帶有社會福利性質(zhì)的行業(yè)，需要風(fēng)險分散和轉(zhuǎn)移。如果將這種風(fēng)險單純從強勢的醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)嫁給患者，實質(zhì)上并不公平、人道。因此建議逐步建立責(zé)任保險制度。目前我國醫(yī)療責(zé)任保險并未大力推行，為此，亟需研究制定相關(guān)的醫(yī)事法，由國家推行和支持強制醫(yī)療責(zé)任險，使醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險得到合理分散，減少醫(yī)務(wù)人員治病救人的后顧之憂，保障患者的權(quán)益救濟。

2.5 醫(yī)患雙方法律意識亟待提高

目前我國醫(yī)務(wù)人員法律意識不足的情況仍十分普遍，確立規(guī)范的培訓(xùn)考核制度十分必要。建立培訓(xùn)考核制度可以極大的督促醫(yī)務(wù)人員提升自身法律意識和自我保護意識，維護醫(yī)院和自身利益，充分履行其應(yīng)盡的告知義務(wù)和注意義務(wù)，從根本上杜絕醫(yī)療糾紛。與此同時，患者的法律意識的普及也是必不可少的，部分醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的實質(zhì)是患者或患者家屬想要索取巨額賠償。近年來侮辱、謾罵、恐嚇、毆打醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)院搭靈堂、抬尸鬧事，打砸醫(yī)院，扣押、破壞醫(yī)療設(shè)施等現(xiàn)象時有發(fā)生，嚴重影響我國的醫(yī)療及社會秩序。最近國務(wù)院的加大對醫(yī)院、醫(yī)生暴力犯罪打擊力度的一系列措施，是明智之舉。也進一步說明：醫(yī)療糾紛的解決以及就醫(yī)群體法律意識的普及為一項宏大的工程，需要舉全社會之力共同協(xié)作。

[1]王雷，郭亞東，陳曉剛，等.醫(yī)療糾紛法醫(yī)鑒定288例分析[J].華西醫(yī)學(xué)，2008，23（1）：15-16.

[2]郭亞東，蔡繼峰，常云峰，等.腫瘤患者醫(yī)療糾紛法醫(yī)病理學(xué)鑒定 74 例分析[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（3）：192-195.

[3]鄭雪倩，王李紅，聶 學(xué).正確理解《侵權(quán)責(zé)任法》之醫(yī)療損害責(zé)任[J].醫(yī)院與法制，2010，13（4）：59-61.

[4]江南，向哲.對醫(yī)療侵權(quán)歸責(zé)原則與鑒定制度的思考——以《侵權(quán)責(zé)任法》為中心的解讀[J].商場現(xiàn)代化，2010，（7）：58-60.

[5]王岳.從《侵權(quán)責(zé)任法》審視醫(yī)療損害與醫(yī)療事故的區(qū)別[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2010，2（2）：15-17.

[6]肖柳珍.醫(yī)療損害鑒定研究江蘇模式與北京模式比較——基于侵權(quán)責(zé)任法的視角分析[J].證據(jù)科學(xué)，2011，19（3）：290-298.

[7]柴會群.《醫(yī)療事故處理條例》當休矣[N].南方周末，2010-8-18（B03）.

[8]陳志華.醫(yī)學(xué)會從事醫(yī)療損害鑒定之合法性研究[J].證據(jù)科學(xué)，2011，19（3）：275-289.

[9]謝青松.醫(yī)療損害鑒定制度一元化構(gòu)建探討[J].經(jīng)濟與社會發(fā)展，2011，9（6）：56-61.

[10]譚會軍，王萍.《侵權(quán)責(zé)任法》背景下醫(yī)療損害鑒定制度的構(gòu)建[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2011，32（10）：55-57.

（本文編輯：張建華）

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10.3969/j.issn.1671-2072.2012.05.019

1671-2072-（2012）05-0115-03

2012-06-10

蘭玲梅（1971—），女，法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)、法醫(yī)物證司法鑒定工作。E－mail：lanlinmei100@sohu.com。

蔡繼峰（1967—），男，教授，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事法醫(yī)病理學(xué)、法醫(yī)臨床學(xué)司法鑒定研究工作。

E-mail：cjf_jifeng@163.com。