外傷后大面積腦梗死法醫學鑒定1例

楊 麗，陶陸陽，張 路，何頌躍

（1.蘇州大學醫學部法醫學系、蘇州大學司法鑒定所，江蘇 蘇州215000；2.北京法源司法科學證據鑒定中心，北京100062）

外傷后大面積腦梗死法醫學鑒定1例

楊 麗1，2，陶陸陽1，張 路2，何頌躍2

（1.蘇州大學醫學部法醫學系、蘇州大學司法鑒定所，江蘇 蘇州215000；2.北京法源司法科學證據鑒定中心，北京100062）

法醫臨床學；外傷，腦梗死；傷病關系

1 案例資料

鄭某，男，33歲，2008年11月1日下午2時許因糾紛被他人用棍棒打擊頭部、用刀刺傷胸部，當時意識清楚，奔跑100米左右倒地意識不清，就診于當地醫院。 查體：T 36.5℃，P 100 次/min，R 30 次/min，BP 116/65mmHg（15.6/8.6KPa）；表情淡漠，問話不答，查體不合作；頭顱無畸形，未觸及頭皮血腫；頸軟，無抵抗，雙側瞳孔等大等圓，直徑約4mm，對光反射靈敏，眼球不自主轉動；右鎖骨區、左肩部各有一長約2cm傷口，右側胸部叩診過清音，右肺呼吸音較左側明顯弱。胸部CT示右側胸腔血氣胸，行胸腔閉式引流，術中引流出1500mL暗紅色血液。當晚8時出現煩躁、亂語、抽搐、口吐白沫，藥物效果欠佳，心率增快，最高達170次/min。復查頭顱、胸部CT及腹部B超，均未見明顯異常；當晚11時查P 152次/min，BP 110/56mmHg（14.4/7.4KPa），神志不清呈昏迷狀，間斷性抽搐，兩眼上吊向內側凝視，呈癲癇持續狀態。

11月2日、3日、4日復查顱腦 CT、MRI提示出現腦梗死征象，且范圍逐漸增大，由左頂枕葉最終進展至雙側大腦半球及小腦大面積梗死。專科檢查：中度昏迷，四肢無自主運動，肌張力低，肱二頭肌及肱三頭肌腱反射（+），膝腱反射及跟腱反射（+++），Babinski征（-），腦膜刺激征（-）。鑒定檢查時傷者仍處于癲癇持續狀態，四肢肌力Ⅲ級，肌張力高，雙側膝反射亢進，右側Hoffmann征 （+），左側Hoffmann征及雙側Babinski征、Gordon征、Chaddock征均未引出。復查頸部血管彩超檢查示雙側頸動脈顱外段未見明顯異常；復查頭顱MRI片示左頂枕部及雙側額頂部大片狀軟化灶形成。既往體健，無高血壓等病史。

本案以往曾行兩次損傷程度鑒定，第一次為傷后即時鑒定，結論為至少構成輕傷，第二次鑒定結論為重傷。

2 討論

2.1 顱腦損傷后大面積腦梗死

顱腦損傷后大面積腦梗死系因損傷致大動脈痙攣、變窄乃至閉塞，引起該動脈供應區的腦組織缺血、缺氧，最終導致功能喪失的病理性狀況，該狀況病情危重，臨床預后差。本病好發于大腦中動脈，腦損傷程度與病變范圍、閉塞程度和側支循環狀況有關。對大面積腦梗死臨床上無明確定義，目前認為，梗死灶直徑＞4～6cm、梗死灶超過大腦半球平面面積的2/3，梗死部位可位于1個或多個腦葉。本病多見于青少年，均有頭部外傷史，其癥狀、體征可于傷后立即出現或數天出現，大多在傷后24～48h出現，最長在傷后16d出現。

外傷后腦梗死臨床表現缺乏特異性，易被外傷早期癥狀所掩蓋，CT是診斷腦梗死的有效方法，但在梗死后7h內，多數病例CT無陽性發現。MRI、經顱多普勒超聲、CT或MRI腦血管造影可幫助早期或超早期診斷腦梗死，并可判斷缺血半暗區范圍。

2.2 因果關系分析

本例鄭某系青年男性，既往體健，未見傷前頭頸部基礎疾病的證據，此次頭頸部外傷史明確，于傷后6h左右出現煩躁、亂語、抽搐等神經系統癥狀及體征，此后持續處于昏迷狀態；受傷當天兩次頭顱CT檢查均未見異常征象，傷后24～48h內復查頭顱CT片及MRI片顯示腦梗死范圍逐漸增大，由左頂枕葉擴大至雙側大腦半球及左側小腦半球，累及多個腦葉。鑒定時檢見，其四肢肌力下降，肌張力高，生理反射亢進，可引出病理征；復查頭顱MRI片示左頂枕部及雙側額頂部大片狀軟化灶形成。

本例臨床癥狀、神經系統體征及影像學表現的動態改變過程，與顱腦損傷后大面積腦梗死的病程演變特征基本相符；頭部外傷部位的動脈供應區與影像學上腦梗死灶的病變部位、范圍等特征基本一致，故綜合分析認為，本例外傷后大面積腦梗死與其頭頸部外傷之間存在因果關系。

2.3 病因探討

本例頸部血管彩超檢查未見雙側頸動脈顱外段血栓形成，可排除頸動脈系統顱外段血管壁損傷致血栓形成的可能。傷后第一天頭顱CT片表現為左頂枕葉大面積腦梗死，與微循環障礙所致多發性腦梗死的影像學特征存在差異。由于本例腦梗死范圍廣泛，累及雙側大腦半球及左側小腦半球，考慮系頸動脈系統（顱內段）和椎-基底動脈系統大動脈痙攣、變窄或閉塞所致。本次鑒定認為傷者鄭某腦部病變原因系急性期腦血循環障礙致頸內動脈（顱內段）、椎動脈及腦內大動脈痙攣或頭頸部的旋轉產生剪應力導致大動脈發生牽拉、扭曲后形成創傷性血栓，造成管腔堵塞，引起該動脈支配區腦組織缺血、缺氧，最終導致大面積腦組織功能喪失的可能性大。

（本文編輯：夏文濤）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2012.05.034

1671-2072-（2012）05-0172-02

2012—12—30

楊麗（1983—），女，法醫師，醫學碩士，主要從事法醫臨床學鑒定及研究工作。E-mail：js26yl@163.com。