內科臨床技能培訓及新進展

文加斌,王麗萍,孫 健,孫 莉,孫玉燕,王鎮山,李 冬,蘇 紅

(大連醫科大學附屬第二醫院,遼寧 大連 116023)

隨著執業醫師資格考試和全國高等醫學院校大學生臨床技能競賽的開展,臨床醫學教育面臨著新的形勢和挑戰,如何加強醫學生臨床技能培訓?國內外醫學院校開展了一些嘗試和改革,現綜述如下。

一、臨床技能中心建設

汕頭大學醫學院為了配合系統整合新教學模式的改革,于2002年8月在國內率先建立了臨床技能中心,該中心設有規范化培訓室、標準診斷室、重癥監護病房(ICU)、標準病房、心肺聽診訓練室、兒科訓練室、動物手術室等;同時引進全國第一個全自動多功能綜合模擬人及一大批教學模型;并向社會公開招聘和培訓一批合格敬業的標準化病人[1]。華中科技大學臨床技能中心整合學校醫院原有的硬件資源,建設了基礎訓練平臺、綜合訓練平臺、專業訓練平臺和考試中心,各平臺和中心按照其功能的不同各自承擔著相應的臨床技能實驗教學任務[2]。哈爾濱醫科大學進行臨床技能實驗教學中心的房屋改造和儀器設備配置,建成了包括診斷學實驗室、外科技能室、手術學技能室、急診搶救技能室、婦產科技能室、兒科技能室、麻醉學技能室、護理學技能室等31個臨床技能室,同時分別建設了中央監控室、備品室以及辦公室,配備了近百臺智能模擬設備,基本滿足了臨床技能教學需要[3]。伴隨著臨床技能競賽和即將來臨的臨床技能認證工作,國內其他院校基本都建立了類似的臨床技能中心。

二、課程體系與教學管理

汕頭大學醫學院引進PBL(Problem-Based Learning,PBL)教學模式,招募和培訓標準化病人(Standardized Patients,SP)經常用于臨床技能教學,特別是在體格檢查和問診技巧的訓練中效果尤為明顯。承德醫學院針對傳統標準化病人存在的問題于2008年開始在臨床醫學專業本科學生中培訓標準化病人即改良標準化病人。這些學生有專業知識的基礎,容易培訓,而且由于他們已經接觸了各臨床學科,對于不同疾病的病史、癥狀及體征的扮演也比較到位。這樣可以很好地避免傳統標準化病人存在的問題,且節約了大量經費[4]。青島大學醫學院將分散在各專業的臨床技能重新組合,重組后的臨床技能訓練內容涵蓋了診斷學、內科學、外科學、婦產科學、兒科學、皮膚性病學、神經病學、臨床檢驗診斷學和影像診斷學等臨床技能。臨床技能學實踐教學內容符合國家執業醫師考試指南,包括問診與病史采集、體格檢查、臨床基本操作技能、輔助檢查結果判讀、病例分析等。改革臨床技能學實踐教學方法,運用模擬技術、虛擬技術、計算機模擬病人、多媒體技術、網絡技術,結合臨床見習、實習進行臨床技能訓練,使臨床技能學實踐教學教學手段先進、內容豐富[5]。

Lenchus等[6]通過內科規范化培訓教程對60名住院及醫學生進行上崗前培訓,主要是中心靜脈置管術、腰椎穿刺術、胸穿抽液術、膝關節穿刺術、穿刺抽液術五項培訓,采用看視頻、教師示教和模擬人模型穿刺操作,學員理論水平和實踐技能經量化考核培訓前后有顯著差異。Lee等[7]在一項隨機雙盲研究中通過設計3小時疾病腳本培訓醫學生臨床思維能力,54名大四學生被隨機分為實驗組和對照組,實驗組接受3小時疾病腳本臨床思維培訓,經臨床診斷技能(DTI)和知識整合能力(CRP)定量考核,實驗組臨床診斷技能顯著優于對照組,是對晨間查房教學的較好補充。Rao RH[8]則建議從3方面改革日本醫學教育,除學生從被動學習轉向問題導引式主動學習、鼓勵教師重視臨床教學外,重點改革醫學教育課程體系。他建議將醫學基礎課程從3年減少為2年,變革學科體系課程為器官體系課程,通過臨床實踐將知識系統化。Shanks等[9]通過對128名住院醫師問卷調查發現,94%認為應該通過模擬人進行臨床技能培訓,而通過臨床技能培訓在中心靜脈置管術、胸腔穿刺術、腰椎穿刺術、氣管插管術收獲最大,97%認為應該盡早開課。每3-4人應用一個模擬人、1名教師指導3-4名學生最好。

三、臨床技能培訓考核

建立科學的考核體系和嚴格的考核能有力地促進學生練習臨床技能,也是檢驗教學方法和效果的重要手段。成都醫學院在考試內容和標準上依據《臨床操作技能訓練考核手冊》中的要求,用儀器設備、模擬人、標準化病人、臨床病例、護理操作演示系統、實驗動物等進行多元化、多站式考試。物理診斷學、基礎護理、外科手術學各分為6個站進行考核,考試前制定詳細的考核用表,對主考教師進行培訓,做到標準統一,客觀公正,除了考核臨床實際操作能力外,還需現場口頭提出問題,考核學生的交流溝通、臨床 思維、綜合分析和處理問題的能力[10]。南方醫科大學教師認為SP比較真實地模擬了“病人”,絕大多數學生和教師認為OSCE能提高學生的臨床能力。武漢科技大學對臨床學院121名醫學專業本科生實習前臨床技能強化訓練的考核成績進行分析比較,結果發現體格檢查成績最低,其原因多與操作不規范、手法欠準確等有關,另外,學風對班級的總平均成績及優秀率有一定影響[11]。

四、展 望

內科臨床技能培訓如何與診斷學、內科學理論教學和臨床實習有機結合起來,重新構建內科臨床技能培訓課程體系尚待深入研究。國內外醫學院校目前多積極推行醫學生通過臨床技能培訓獲取臨床實踐執業證書和資質認證。但是,臨床醫學畢竟是強調技能(skill)的科學,模擬人實踐只能是模擬而非真正臨床實踐,床邊(bedside)實踐教學仍然是醫學生成長為臨床醫師的重要途徑。

[1]施楚君,許杰州,陳 葵,等.臨床技能中心的建設與臨床基本技能教學模式改革[J].中國高等醫學教育,2010(10):74-75.

[2]舒 濤.國家級臨床技能實驗教學示范中心的建設[J].實驗技術與管理,2010,21(8):11-15.

[3]樸 杰,趙 光,曹德品.臨床技能實驗教學中心的建設與管理[J].中國高等醫學教育,2009(12):94-96.

[4]潘 靜,劉志強.臨床技能培訓中改良標準化病人的應用[J].承德醫學院學報,2009,26(2):224-225.

[5]王元松,劉成玉.強化臨床基本技能培養的實踐教學模式[J].實驗室研究與探索,2009,28(12):131-133.

[6]Lenchus JD.End of the“See One,Do One,Teach One”Era:The Next Generation of Invasive Bedside Procedural Instruction[J].J Am Osteopath Assoc,2010,110(6):340-346.

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[8]Rao RH.Perspectives in Medical Education:A blueprint for reform of medical education in Japan[J].Keio J Med,2006,55(3):81-95.

[9]Shanks D,Wong R Y,Roberts J M,et al.Use of simulator-based medical procedural curriculum:the learner's perspectives[J].B MC Medical Education,2010,10:77.

[10]賴 雁,曾 俊,任 佳.醫學生臨床技能訓練、考核體系的構建與實踐[J].中國高等醫學教育,2009(9):85-87.

[11]吳銀俠,李彥樹,瞿秋紅.醫學生實習前臨床技能強化訓練考核情況分析研究[J].醫學教育探索,2009,8(10):1201-1204.