心肌梗死伴主動脈夾層患者的護理體會

李嬋 鄧斯影 許曉晴 林禧

心肌梗死伴主動脈夾層患者的護理體會

李嬋 鄧斯影 許曉晴 林禧

心腦血管疾病在我國與西方國家都已成為人口死亡與致殘的第1位原因，而主動脈夾層是心血管疾病中最致命的重癥之一。近10年來，隨著磁共振血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)等影像技術的普及應用，主動脈夾層的診斷日益快捷、準確。人群預期壽命的延長和高血壓暴露時間的增加，也使主動脈夾層臨床病例迅速增多。主動脈夾層的治療觀念亦在不斷更新，心血管介入技術的進步，提供了更多的主動脈夾層治療選擇。對于心肌梗死伴主動脈夾層患者的護理也不斷增多。

1 疾病介紹

動脈夾層是指由于內膜局部撕裂，受到強有力的血液沖擊，內膜逐步剝離、擴展，在動脈內形成真、假兩腔。從而導致一些列包括撕裂樣疼痛的表現。主動脈是身體的主干血管，承受直接來自心臟跳動的壓力，血流量巨大，出現內膜層撕裂，如果不進行恰當和及時的治療，破裂的機會非常大，死亡率也非常高［1］。

心肌梗死是由冠狀動脈粥樣硬化引起血栓形成、冠狀動脈的分支堵塞，使一部分心肌失去血液供應而壞死的病癥。多發生于中年以后。發病時有劇烈而持久的性質類似心絞痛的前胸痛、心悸、氣喘、脈搏微弱、血壓降低等癥狀，服用硝酸甘油無效，可產生嚴重后果。心電圖和血清酶檢查對診斷有重要價值。發病后應立即進行監護救治［2］。

我院2010～2011年共收治了心肌梗死伴主動脈夾層遠端撕裂(Ⅲ型)而無并發癥的患者10例，經保守治療后恢復良好，經過1個月的隨訪，無不良反應。現將護理體會報道如下。

2 病例介紹

10例患者中，其中男6例，女4例，年齡45～65歲，主要以胸痛為主訴入院。既往均有高血壓史，時間長短不等，最高210/110 mm Hg，未正規服用過降壓藥。無明顯誘因突發劍突下疼痛，呈陣發性加劇并發射至胸背腰部，后轉為持續性疼痛，休息后無緩解，體檢:P45-52次/min，BP50-70/45-55 mm Hg，心電圖:房室傳導阻滯，超聲心動圖檢查示病變處主動脈擴大。

3 護理體會

臥床休息，嚴密監護血壓、心率、尿量、中心靜脈壓等。目的為減輕疼痛，減低收縮壓。根據患者情況遵醫囑鎮靜，止痛，降壓，控制心率等［3］。

3.1 監測工作

3.1.1 生命體征監護 接到急診電話后，立即安排床單位，準備一切所需用物，如心電監護，吸氧吸痰裝置等，監測血壓、心率、中心靜脈壓、尿量。建立最佳靜脈通路，接診患者后即刻建立靜脈通道，進行靜脈留置針，以利于快速輸液、泵入藥物［4］。

3.1.2 監護控制血壓 早期治療的目的是減輕疼痛，將收縮壓降至100～120 mm Hg或降至能足夠維持心、腦、腎等重要器官灌注量的低水平而有效遏制主動脈夾層的繼續擴展。［5］對于主動脈夾層的治療:目的是減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度和外周動脈壓。治療目標是使收縮壓控制在13.3～16.0 kPa(100～120 mm Hg)，心率60～75次/min。這樣能有效地穩定或中止主動脈夾層的繼續分離，使癥狀緩解，疼痛消失。但是需要注意的問題是:合并有主動脈大分支阻塞的高血壓患者，因降壓能使缺血加重，不可采用降壓治療，所以對于患者的血壓控制至關重要，不可過高也不易過低。因為老年低血壓也能引起腦和心臟的嚴重供血不足，其危害程度不亞于高血壓病。據國外專家研究低血壓可能導致與腦梗死和心臟梗塞。低血壓尤其易引起腦組織的缺血，患者常常感到頭暈、頭痛、眼前發黑、健忘、思維遲鈍，同樣容易發生缺血性腦卒中、心絞痛、心肌梗死。

3.1.3 監護控制心率 遵醫囑給藥，使心室率控制在70～80次/min，以減低左室收縮力，有效地穩定主動脈夾層的繼續擴展［6］。在服用藥物時，均按時按量給患者服藥，并觀察患者服藥后的血壓、心率反應，血壓心率控制穩定。

4 討論

4.1 預后 早期內科治療成功后長期隨訪，晚期并發癥多是復發、返流和局限性囊性動脈瘤形成。未接受治療的患者生存率很低，90%以上在1年內死亡。主動脈夾層是心血管外科最兇險的疾病，應對本病的特征具有充分的認識，認真細致地做好護理，控制患者的情緒、血壓和心率，減輕患者的疼痛，密切觀察生命體征的變化，保證患者的安全，有效降低死亡率。

4.2 護理治療原則 主要是阻止主動脈夾層血腫的進展，其致命并發癥，并非是內膜撕裂本身，而是撕裂所造成的后果。控制血壓很重要，這種病全身血管都會發生，所以采用健康的生活方式、合理的應用藥物、控制血壓在正常的范圍、適當限制體力活動、避免運動量過大誘發疾病的發生，定期體檢監測病情變化。同時，密切關注患者情緒，良好的心理狀態對患者十分重要。

4.3 辯證思考 第一，活動與休息的探討。有大量文獻指出本病應當絕對臥床休息，保持患者無情緒波動，避免患者活動，減少了心肌耗氧量，同時也減少了心肌做功，防止患者出現急性發作。同時，有文獻報道:在穩定期，適量的運動可促進患者恢復，有利于患者生活質量的提高。在本病例中，采取了嚴格控制患者活動的措施，但根據患者自身情況活動，沒有強制患者絕對臥床休息，在嚴格監測生命體征及密切關注患者情況下，患者感覺良好，沒有出現不良反應。

第二，血壓高低的探討。一般來講，對于主動脈夾層的治療:目的是減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度和外周動脈壓。治療目標是使收縮壓控制在13.3～16.0 kPa(100～120 mm Hg)，心率60～75次/min。這樣能有效地穩定或中止主動脈夾層的繼續分離，使癥狀緩解，疼痛消失。但是需要注意的問題是:合并有主動脈大分支阻塞的高血壓患者，因降壓能使缺血加重，不可采用降壓治療，所以對于患者的血壓控制至關重要，不可過高也不易過低。因為老年低血壓也能引起腦和心臟的嚴重供血不足，其危害程度不亞于高血壓病。據國外專家研究低血壓可能導致與腦梗死和心臟梗塞。低血壓尤其易引起腦組織的缺血，患者常常感到頭暈、頭痛、眼前發黑、健忘、思維遲鈍，同樣容易發生缺血性腦卒中、心絞痛、心肌梗死。對于不同患者，應當根據情況控制血壓，在保證重要器官供血的同時降低血壓穩定主動脈夾層繼續分離，在控制血壓的同時，注意一些心肌收縮力及血栓藥物的應用。在本病例中，患者血壓基本保持在100～110 mm Hg，病情穩定，情況良好。

［1］陸再英．內科學．第7版．北京:人民衛生出版社，2008:352-355．

［2］Perthdom，W．心肌梗死．［DB/OL］．(2011-03-16)．http://baike．baidu．com．/view/37999．htm．

［3］孫濤，李志忠，王蘇，等．Ⅰ型主動脈夾層伴急性下壁心肌梗死一例．中華心血管病雜志，2008，36(5):467-468．

［4］林強．急性主動脈夾層伴急性前壁及下壁心肌梗死1例．中國急救醫學，2011，31(10):959-960．

［5］Kawano，HTomichi，YFukae，et al．Aortic dissection associated with acute myocardial infarction and stroke found at autopsy．Internal medicine，2006，(16)．

［6］Kamp TJ，Goldschmidt-Clermont PJ，Brinker JA．Myocardial infarction aortic dissection and thromboltytic therapy．American Heart Journal，1994，128(05)．

［7］Nallamothu BKEagle KA．When zebras run with horses:the diagnostic dilemma of acute aortic dissection complicated by myocardial infarction．Journal of interventional cardiology，2002(4)．

［8］劉小霞．急性心肌梗死如何防護．［DB/OL］．(2012-01-16)．http://www．yodak．net．

［9］劉英梅．主動脈夾層護理體會．社區醫師(醫學專業)，2011，(15)．

［10］劉文山．心肌梗死病人三不宜．中國中醫藥報．［DB/OL］．2006．http://www．39 kf．com/cntcm/list/2502．shtml．

［11］李秀蘭，程蘭慧．心肌梗死病人恢復期的飲食指導．實用醫技雜志，2005，(20):2934-2934．

［12］張麗，倪芹．主動脈夾層內科治療的觀察與護理．當代護士(專科版)，2009，(11)．

519000廣東省珠海市中山大學第五附屬醫院婦科

3.1.4 外周脈搏監護 相應部位的脈搏減弱或消失提示該動脈受阻:每天觸摸四肢大動脈脈搏并詳細記錄，患者四肢脈搏搏動均未見明顯異常。

3.1.5 血氧護理 給氧，持續低流量吸氧2 L/min，向患者講解流量吸氧可以增加血液中氧的含量，緩解心肌缺氧及應用血管擴張劑后循環血量減少導致的氧供給不足。持續監測患者血氧飽和度均在95以上［7］。

3.2 個體護理工作

3.2.1 心理護理 解除焦慮、不安心理，由于劇烈的疼痛，患者具有瀕死感、煩躁等表現。保持病室安靜的情況下，安慰患者，體貼患者，了解其心理變化而采取相應的處理方法，讓患者安心并積極配合醫生和護士，以取得最佳治療結果。在溝通后，患者情緒有所好轉，但仍然存在憂慮情緒，需要繼續跟進。患者存在兩方面的憂慮。第一，由于疾病本身客觀發展進程，患者出現疼痛的癥狀，使患者舒適改變，出現不良情緒。同時，由于住院的環境與日常生活中的環境有較大的不同，患者出現不適應的表現，加之在院內，白天活動減少，也是病情需要休息，患者夜間睡眠質量下降，不時出現煩躁的情緒。第二，由于患者經濟上的問題，患者自身及患者家屬出現憂慮情緒，患者社會支持系統不足，經濟情況不良，患者思想負擔過重。處理:密切觀察患者情緒情況，在日常生活中，不斷給予患者信心，讓患者了解病情，同時增加患者生活的信心與勇氣。耐心聆聽患者內心的真實想法，在日常生活中，讓患者了解到護士是真心實意關心患者，讓患者信任護士，由此愿意與護士交流并愿意告知真實想法。根據患者的憂慮安慰患者，同時，積極幫助患者解決問題。根據對疼痛的不同程度和情況，根據疼痛的三階梯原則處理，及時告知醫生，積極處理，如下，與此同時，可以采取一些輔助的方法，改善患者情況，聊天等，分散患者注意力的同時，可更好的了解患者的情況，同時，讓患者感到安慰。此外，在患者對醫院環境感到陌生，不熟悉，不適應的時候，積極與患者交流，向患者介紹環境，減少患者的陌生感，恐懼感，和不適應的感覺。主動和患者交流，讓其感到溫暖。同時，不要忽略患者家屬，積極與患者家屬溝通，可以更好的了解患者情況，同時，為患者爭取更多社會支持。此外，增加患者在醫院的活動，在白天，鼓勵患者可以多讀書，聽聽音樂，下旗等。增加患者的日常生活中的活動，可以減少患者因為無聊而胡思亂想，減少思想負擔，同時，有益身心的活動可以增加患者的生活樂趣和生活信心和勇氣，與此同時，患者增加白天的活動有利于夜間睡眠［8］。在護士的循循誘導下，患者漸漸適應醫院的生活環境，同時，對護士的工作表示理解和配合，患者會主動向護士表達自己的想法并且提出一些問題，同時，也會與護士交流自身情況和一些心得。

3.2.2 疼痛護理 解除疼痛，疼痛是患者的首發癥狀，因此解除疼痛應該是首要問題，疼痛與夾層累及的部位有關。患者疼痛劇烈，難以忍受，呈撕裂、切割樣疼痛。在積極控制血壓、心率的同時，患者仍有疼痛。患者在住院期間，曾多次主訴疼痛，曾遵醫囑多次使用解熱鎮痛藥物奧爾芬，后疼痛減輕［9］。

3.3 日常護理工作

3.3.1 休息與活動 臥床休息，采取了嚴格控制患者活動的措施，但根據患者自身情況活動，沒有強制患者絕對臥床休息，在嚴格監測生命體征及密切關注患者情況下，患者感覺良好，沒有出現不良反應。部分生活護理由護理人員和家屬協助完成。保持患者無情緒波動，減少了心肌耗氧量，同時也減少了心肌做功。患者無出現急性發作。

3.3.2 二便護理 保持大小便通暢，患者因發病突然，臥床后不習慣床上大小便，耐心向患者解釋其必要性后，患者表示理解。同時為保持大便容易排出，指導進食富含粗纖維的食物［10］。未給予緩瀉劑，排便情況正常。

3.3.3 飲食護理 劇烈的腹部、胸部疼痛伴有惡心、嘔吐癥狀，疼痛劇烈時暫禁食，疼痛緩解時給予流質飲食，血壓控制平穩后可以逐漸過渡到半流質飲食。給予低鹽低脂飲食，根據患者口味提供易消化食物，少量多餐［11］。避免進食易產氣、辛辣刺激、油炸等食物，多食入新鮮蔬菜、水果，保持二便通暢。患者基本飲食情況正常。

3.4 出院指導 注意休息，勞逸結合，避免用力提重物，保持情緒穩定，避免血壓過大波動，飲食清淡易消化，易低脂低鹽，高維生素及富含纖維素，多吃蔬菜和水果，保持大便通暢，堅持服藥，學會自我監測血壓、心率［12］。定期復查，如出現胸、腹、腰痛定時來院就診，定時回醫院復查。