腹腔鏡下無釘合完全腹膜外腹股溝疝修補術83例

王家興 林龍英 李捷 楊志 馬良 蒲琦 劉召洪

腹腔鏡下無釘合完全腹膜外腹股溝疝修補術83例

王家興 林龍英 李捷 楊志 馬良 蒲琦 劉召洪

目的探討腹腔鏡下無釘合完全腹膜外腹股溝疝修補術(TEP)的安全性及有效性。方法

回顧分析2010年3月至2012年1月對83例腹股溝疝患者行TEP。用鏡頭直接分離腹膜前間隙，用巴德平片無釘合固定。結果83例均在腔鏡下順利完成手術。手術時間25～110 min，平均(41±25.6)min，發生刺破腹膜者5例，發生皮下及陰囊氣腫者3例，發生腹股溝區血清腫3例，尿潴留1例，無中轉開放性手術，未發生其他并發癥。隨訪1～21個月，無腹股溝疝復發。結論免氣囊分離無釘合TEP是一種安全，有效的術式選擇。

腹腔鏡;腹膜外腹股溝疝修補術

隨著腹腔鏡水平的快速發展，腔鏡下腹股溝疝修補術以其創傷小，術后疼痛輕、恢復快、復發率低等優點，越來越受到患者的喜愛［1］。我院對83例腹股溝疝修行TEP，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組83例，男76例，女7例;年齡32～76歲，平均61歲，就診時間為發病后1～46月，本組83例中單側腹股溝疝71例(左側28例，右側43例，股疝1例，直疝合并斜疝的6例);雙側腹股溝疝9例，(3例雙側斜疝，2例左側斜疝右側直疝，3例右側斜疝左側直疝，1例雙側直疝)，術前伴有脹痛不適的23例，均為發生過嵌頓。

1.2 手術方法 選擇免充氣喉罩全身麻醉，常規留置導尿管。患者平臥位，向患側傾斜10°～15°主監視器位于患者患側，主刀位于患者健側，第一助手位于患者健側頭端扶鏡，這樣避免了主刀和助手在操作上的擁擠。打孔法:在臍周患側緣做一長1.5 cm左右的縱向弧形切口，切開皮下組織至腹白線，縱行切開腹直肌前鞘，用分離鉗鈍性分離并用小拉鉤向兩側牽開腹直肌，顯露出腹直肌后鞘，然后經此間隙插入未帶內心10 mmtrocar，導入腹腔鏡，維持CO2氣壓為12～14 mm Hg。用腹腔鏡的鏡頭向下及患側推剝，以擴大間隙，在臍與恥骨連線中點處置入一直徑10 mmtrocar，置入分離鉗。用分離鉗向下及患側分離擴大間隙，在髂前上脊內上2～3 cm處放置5 mmtrocar.作為副操作孔。在分離過程中一定在正常的間隙中進行，恥骨聯合、腹壁下動脈、半月線都是重要的解剖標志，分離出的腹膜外間隙，內側達恥骨聯合，外側達髂前上棘。直疝疝囊游離后，在腹壁上會清楚的看見其疝環口。斜疝疝囊須與精索分離，需將疝囊完全精索上游離下來，完成精索的壁化，對于尋找精索及疝囊困難者，可以用手牽拉患側睪丸，以幫助尋找及定位。如果疝內容物與疝囊粘連，需切開疝囊，游離粘連，將疝內容物送入腹腔，再縫合關閉近端腹膜缺口。打開疝囊后會出現氣腹，可在臍旁用氣腹針戳入腹腔進行排氣。我們習慣游離出精索，以備放網片所用，但不要誤損傷股動脈及股靜脈。按需要裁剪并置入聚丙烯網片，我們習慣放置兩塊補片，一側剪一缺口，將缺口一側放入精索內，交叉放置兩塊補片，即可以防止補片移位，又可以防止缺口所留下的薄弱區，在已經游離的腹膜前間隙內展平，從內側覆蓋整個恥骨肌孔，腹壁下血管一定要在補片前方;放置到位后無需固定縫合，放氣體需緩慢一些，這樣可以觀察補片的位置，術后用鹽袋壓迫創面24 h。雙側疝時則需分離并充分顯露出達到上述要求的腹膜外間隙，必須同時覆蓋雙側的恥骨肌孔。術后留置導尿管12～24 h，48 h可下地活動，術后當天開始進流質，術前預防性靜脈應用廣譜抗生素，術后一般不需用抗生素。術后注意觀察有無血清腫等并發癥。

1.3 結果 本組83例均在腹腔鏡下完成，無中轉手術，術后3～4 d出院;手術時間25～110 min平均(41±25.6)min，發生刺破腹膜者5例，發生皮下及陰囊氣腫者3例，發生腹股溝區血清腫3例，經局部穿刺抽液后治愈，無傷口感染，無臍疝等并發癥發生，尿潴留1例，2例出血達30 ml，術后放置12F引流管，低負壓引流，第2天排除。其余病例出血極少。隨訪1～21個月，隨訪期間未發現復發和腹股溝區慢性疼痛等癥狀，無腹股溝疝復發。

2 討論

2.1 要想成功施行TEP，首先要熟悉腹膜前間隙的解剖，不要被傳統手術所束縛，如何準確進入腹膜前間隙，這是保證手術成功的基本前提［2］。我們的經驗是臍周切口選在患側，更容易達到找到腹直肌的前鞘，從而準確到達腹膜前間隙，并充分利用腹腔鏡鏡頭鈍性分離又可實時監視操作的特點逐步向患區分離，在腹膜前間隙達到一定空間時應直視下置入一個10 mmTrocar，(用巾鉗提起切口兩側皮膚，在直視下將10 mmtrocar置入，這樣不易穿破腹膜)以作為主操作孔，再用該操作孔分離出應有的間隙，在往下外側分離過程中，注意辨認恥骨聯合、腹壁下動脈、恥骨肌孔、恥骨梳韌帶、半月線等重要的解剖標志，分離出的腹膜外間隙，內側達恥骨聯合，外側達髂前上棘［3］。在髂前上脊內上2～3 cm處放置5 mmtrocar作為副操作孔［4］。這種嚴密監視下的器械分離能確保手術層面無誤而進行安全足夠的腹膜前分離空間。對于尋找精索及疝囊困難者，可以用手牽拉患側睪丸，以幫助尋找及定位，如果疝內容物與疝囊粘連，需切開疝囊，游離粘連，將疝內容物送入腹腔，再縫合關閉近端腹膜缺口。進而完成精索的壁化。這種分離方式也比國外普遍采用的一次性氣囊分離更經濟，減少了患者住院費用。

2.2 恥骨肌孔被腹股溝韌帶及髂恥束分為上下兩個區，這兩區的缺損或薄弱分別導致了腹股溝斜疝，直疝和股疝的發生。腹膜前腹股溝疝修補則是同時修補了斜疝，直疝和股疝的缺損位置，因此，從理論上防止了復發的可能性;完整顯露恥骨肌孔并壁化精索，補片長度為恥骨結節至髂前上嵴的距離。將補片交叉放入精索內，可防止補片的移位，重疊再放入一塊小的補片可防止外側薄弱區，又可以防止缺口所留下的薄弱區，補片放置在充分游離腹膜前間隙之后，腹壁下血管一定要在補片前方，從內側覆蓋整個恥骨肌孔，從而減少疝的復發。

2.3 TEP手術的適應證［5］①病史最好在5年以內。病史太長的患者往往疝囊頸部粘連嚴重難以分離，容易撕破腹膜，導致CO2漏入腹腔，造成腹膜前間隙氣壓下降，影響手術視野暴露。②最好是初發疝，因為復發疝的患者，特別是第一次放置過補片的患者，大多破壞了腹膜外間隙的結構。③必須是可復性疝，在麻醉前要完全復位。④有下腹部正中或下腹部患側手術史的患者，不適合行TEP手術。⑤有嚴重心肺疾病不能耐受全麻者不能行TEP。

2.4 刺破或撕破腹膜的處理術中不慎刺破或撕破腹膜，若破口小，不影響暴露，可不予處理;若影響暴露，可以在臍旁用氣腹針戳入腹腔排氣;若破口較大，需縫合。本組7例不同程度穿破或撕破腹膜，其中2例未予處理;5例用氣腹針排氣;2例疝囊分離過程中腹膜撕破較大，用氣腹針排氣同時將腹膜破口縫合;若術中滲血多，術后可以安放1根12號引流管，低負壓引流［6］。

TEP與開放腹股溝疝修補術相比，TEP手術具有創傷小，疼痛輕、恢復快、能同時治療雙側疝等優點，經腹腔腹膜外補片修補術(TAPP)，需要切開及關閉腹膜，TEP完全在腹膜外操作，不干擾腹腔內臟器，補片不固定，是目前國內外最受推崇的一種術式，但其操作難度較大，危險性較高，且與開放性手術的解剖有所不同，在有條件的醫院可以應用和推廣。

［1］王存川，張松柏，陳鋆，等.腹腔鏡疝修補術222例經驗.中國普外基礎與臨床雜志，2005，5:728-729．

［2］李健文，鄭民華，臧潞，等．腹腔鏡腹股溝疝修補術后復發與并發癥分析．外科理論與實踐，2002，7:431-433．

［3］Froeling FM，Deprest JA，WM，et al.Controlled balloon dilatation for laparoscopic extraperitoneal bladder neck suspension in patients with previous abdominal surgery．J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2000，10(1):27-30．

［4］Beattie GG，Kumar S，Nixon SJ.Laparoscopic total extraperitoneal hernia repair:mesh fixation is unnecessary．J Laparoendosc Adv Surg Tech，2000，10(4):71-73．

［5］馬頌章．疝外科學.第5版.北京:人民衛生出版社，2003:140-159．

［6］陳雙.腹股溝疝的現代觀念.腹部外科，2004，17:9-10．

617000 攀枝花，攀鋼總醫院普外科

林龍英 E-mail:472142989@qq.com