膝前正中直切口髕骨環治療髕骨粉碎性骨折

屈振寧

膝前正中直切口髕骨環治療髕骨粉碎性骨折

屈振寧

目的探討膝前正中直切口髕骨環治療髕骨粉碎性骨折的療效。方法采用膝前正中直切口髕骨環治療新鮮髕骨粉碎性骨折62例，男，38例，女24例，年齡20～65歲，平均40.2歲。車禍傷35例，摔傷20例，墜落傷7例，按Rockwood及Green分型:粉碎無移位39例，其中碎骨塊3～4塊者22例，5～6塊者10例，大于6塊者7例;粉碎有移位23例，其中碎骨塊3～4塊者15例，5～6塊者6例，大于6塊者2例。結果58例隨訪，平均18個月，骨折愈合時間2～4個月。術后平均12個月取出固定物。無內固定松動及再骨折。術后發生膝關節滑膜炎1例，患者深靜脈血栓形成1例，按lysholm及Gillquist膝關節評分標準，優51例，良6例，可2例，優良率95%。結論膝前正中直切口顯露充分，操作方便，切口小，不損傷隱神經及膝降動脈髕下支。

髕骨;粉碎性;骨折;髕骨環;內固定器［證據等級］治療性研究;Ⅳ級

髕骨骨折主要發生于20～50歲，男性大約是女性的2倍，星狀和粉碎性骨折占30～35%。髕骨骨折治療的目標是恢復伸膝裝置的連續性和髕骨關節面的平整，以及達到允許早期活動的堅強固定。以往治療的方法不能具備恢復條件。直至張春才、黃偉國、李玉民等［1，2］應用鎳鈦聚髕器(Niti-Patellar Concentrator，NT-PC)治療髕骨骨折，并取得良好療效得到肯定后，才廣泛應用。我院2004年1月至2008年11月，采用膝前正中直切口結合髕骨環治療新鮮髕骨粉碎性骨折62例，隨訪到58例，按Lysholm及Gillquist膝關節評分標準，優良率95%。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組62例，男38例，女24例，年齡20～65歲，平均40.2歲，車禍傷35例，摔傷20例，墜落傷7例。按Rochwood及Green分型［3］，①粉碎無移位3例，其中碎骨塊3～4塊者22例，5～6塊者10例，大于6塊者7例。②粉碎有移位23例，其中碎骨塊3～4塊者15例，5～6塊者6例，大于6塊者2例。

1.2 手術方法 均采用椎管內麻醉。膝前正中直切口自髕骨上緣始，縱行向下經過髕骨中點止于髕尖下緣，長約7 cm，經髕前深筋膜及髕腱膜之間，向兩側游離皮瓣，完成顯露髕骨及髕周組織1 cm，內外側擴張部做約2 cm的縱行切口，以備探查髕骨關節面。對髕腱膜和(或)擴張部撕裂者，在直視下復位，用髕骨鉗臨時固定，必要時用10號粗絲線行髕周環形縫合。對髕腱膜完整或部分撕裂者，提示骨折移位較小，可直接用絲線荷包縫合固定。

用手指觸探髕骨關節面，確認平整后，放置髕骨環與髕骨中心部，Φ1.0定位釘固定后，選擇主要骨塊作為髕骨環爪溝的附著點，然后選擇適當爪溝鉤著髕骨下緣，持鉗器穩著爪溝頸部，持穩后，單向爪溝開叉鉗一側卡住溝部，一側嵌入可分開式爪溝體部用加壓鉗加壓，使爪溝進入髕骨骨質中，同時體部自動分開，起到穩定固定的效果。第一個爪鉤進入后，適當選擇與第一個爪溝相對稱的部位，同法打入，如此打入主要骨塊后，對不夠牢固的小骨塊也可選擇固定。術中X線機照片證實復位良好，松開髕骨鉗，被動屈伸膝關節，檢查爪溝固定是否牢固及髕骨面是否平整，并直視下看骨折固定穩定后，關閉切口。

1.3 術后處理 術后傷口加壓包扎，對骨折3～4塊者，術后無須石膏外固定。骨折5～6塊及以上者，用石膏固定2～3周。所有患者均于第2天進行股四頭肌的等長收縮練習，術后2周開始進行膝關節主動屈伸練習，4～6周去石膏后逐漸負重行走。

2 結果

骨塊3～4塊者，手術時間30～50 min，平均40 min，5～6塊者，手術時間50～80 min，平均60 min，大于6塊者，手術時間70～120 min，平均90 min，切口均一期愈合，無切口裂開、皮膚壞死及膝部皮膚麻木感。58例隨訪12-30個月，平均18個月，無石膏固定者，2周后扶拐行走，膝關節被動屈伸達90°的時間為10～21 d，平均12 d;下蹲屈膝達130°～140°的時間7～9周，平均8周，肌力恢復至5級的時間為7周。石膏固定者，拆石膏后被動屈伸達90°時間為3～10周，平均5周，下蹲屈膝恢復正常時間為7～13周，平均10周。肌力恢復至5級時間為8周。骨折愈合時間2～4個月，術后10-20個月取出內固定，平均12個月，術后無內固定松動及再骨折發生，術后發生膝關節滑膜炎1例，患側深靜脈血栓形成1例，按Lysholm及Gillquist膝關節評分標準:95～100分為優，86～94分為良，76～85分為可，＜76分為差。本組優51例，良6例，可2例，優良率95%。

3 討論

3.1 膝前正中直切口的優點 采用膝前正中直切口，其上下內外均可充分游離顯露，直視下完成關節內的解剖復位，必要時還可對膝關節進行探查和修復。屈膝20°～30°后髕骨突起，軟組織遮擋少，無論是張力帶內固定、NT-PC及髕骨環內固定，均便于操作，手術時間較橫形及“U”型縮短25～30 min。

在后期功能鍛煉中，也未出現因瘢痕攣縮導致的屈曲功能受限及功能鍛煉時切口瘢痕受壓而導致的膝前疼痛。同時克服了膝前橫弧形切口及“U”形切口在早期功能鍛煉中，因切口張力大而崩裂的弊病。

3.2 膝前正中直切口在解剖學基礎上來說，手術切口小，不損傷隱神經及膝降動脈的髕下支。

3.3 髕骨環的特點 髕骨環遵循髕股關節的解剖及生物力學特點，多向爪鉤構成多維的以縱向為主兼有橫向的持續向心壓應力，可對骨折端加壓固定，有利于骨折愈合。髕骨環有多個方向的聚合力，加之爪鉤附著點多而分散，特別有利于粉碎骨折的固定［4］。髕骨環爪鉤的連體部優位于髕骨前表面，符合張力帶固定原理，固定效果可靠，可早期行膝關節功能鍛煉。髕骨環治療具有固定可靠，可早期功能鍛煉，膝關節功能恢復及骨折愈合同步等優點。髕骨環還可以克服NT-PC因爪鉤有限，在NT-PC無法牢固固定者需保留1～2枚細克氏計的情況。髕骨環可加用爪鉤解決髕骨多塊粉碎時固定不牢的問題。

［1］張春才，劉植柵，高建章，等．髕骨內固定形狀記憶整復器的設計與臨床應用．中華外科雜志，1989，27(11):692-695．

［2］黃衛國，李玉民，袁義明，汪韜，劉牛慶，王彥明．膝前正中切口鎳鈦-聚髕器治療髕骨粉碎性骨折．中華骨科雜志，2007，27(4):514-517．

［3］Wiss DA，Watson JT，Johson EE.Fracture of the knee.In:Rockwood CA Jr，Green DP，Buchol RW，et.al.eds.Rockwood and Green's fracture in adults.4th ed.Philadelphia:Lippicott-Raven Publisher，1996.1025-1026．

［4］李云飛，席平昌，李強一．形狀記憶合金聚髕器治療髕骨骨折。實用骨科雜志，2001，7(2):48-49．

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3.4 使用髕骨環的注意事項 ①選擇大小合適的髕骨環，環過大易造成爪鉤環環抱不牢，導致環脫落;環過小易出現爪鉤過長，易斷裂，最終導致環脫落。②爪鉤固定過程中盡可能對稱，以免傾斜，在后期功能鍛煉中影響并因此導致環脫落。③爪鉤一定要鉤進髕骨皮質內，體端一定要安全分開，這樣才能牢固，這也是髕骨環治療髕骨骨折成敗的關鍵。④髕骨環一定要緊貼髕骨表面，其間隙不應大于1～2 mm。