脛骨下段嚴(yán)重開放性粉碎性骨折骨缺損的治療體會(huì)

邢長(zhǎng)勝 趙三梅

脛骨下段嚴(yán)重開放性粉碎性骨折骨缺損的治療體會(huì)

邢長(zhǎng)勝 趙三梅

目的本文總結(jié)了1990年2月至2010年10月，我院收治的脛骨下段嚴(yán)重開放性粉碎性骨折、骨缺損18例患者的治療體會(huì)，目的在于探討此類患者的手術(shù)方法，使患者術(shù)后能很好的保存肢體功能。方法在探查及保護(hù)血管、保證患足血運(yùn)的前提下，術(shù)中利用人體髂前上嵴、髕骨中央和患足第一、二趾中間成一直線的生理結(jié)構(gòu)原理，將患足擺正并牽引至與健側(cè)下肢等長(zhǎng)，給予固定骨折并填充碎骨塊。術(shù)后給予抗生素和活血藥。患肢石膏托外固定。結(jié)果術(shù)后肢體全部成活并與健肢等長(zhǎng)，隨訪2～10年，骨折均愈合，行走良好。結(jié)論急診手術(shù)，保證患足良好的血運(yùn)，堅(jiān)固的骨折內(nèi)外固定和活血藥物的應(yīng)用是保證肢體成活和骨折愈合的前提。

脛骨下段粉碎性骨折;堅(jiān)強(qiáng)的骨折固定;活血藥的應(yīng)用

交通事故、各類工傷事故導(dǎo)致小腿下段嚴(yán)重粉碎性骨折骨缺損的病例雖然少見，但臨床治療卻比較困難，尤其是踝上部分的嚴(yán)重?fù)p傷。我院自1990年2月至2010年10月，共收治此類患者18例，采用急診手術(shù)，保護(hù)患足血運(yùn)，堅(jiān)強(qiáng)的骨折內(nèi)外固定，術(shù)后抗生素和活血藥的應(yīng)用，取得了很好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例，男15例，女3例。年齡18～63歲，平均年齡42.3歲。左側(cè)8例，右側(cè)10例。致傷原因:6例為采石場(chǎng)滾石砸傷，1例為火車鐵軌壓傷，8例為煤礦井下道軌碾壓傷，3例為打架直接暴力致傷。其中骨直接缺損5例，最多缺損長(zhǎng)度4 cm。13例小腿下段骨折碎塊為6～34塊，大米粒至花生米大小。骨碎塊長(zhǎng)度3～8 cm。受傷局部軟組織損傷嚴(yán)重，但傷足血供均可，受傷至手術(shù)時(shí)間3～9 h，平均5.8 h。

1.2 治療方法 入院后均急診手術(shù)，采用全麻或者硬外麻醉。麻醉成功后，清創(chuàng)傷口，首先探查血管神經(jīng)，將連續(xù)性完好的血管給予保護(hù)，并用肝素鹽水紗布給予濕敷，以防止血管痙攣導(dǎo)致術(shù)后患足軟組織變性甚至壞死［1］。將碎骨快一一拿出，生理鹽水給予清洗后放置待用。用消毒繃帶捻成繩子，利用人體髂前上嵴、髕骨中央和患足第一、二趾中間成一直線的生理結(jié)構(gòu)原理［2］，將患足擺正并牽引至與健側(cè)下肢等長(zhǎng)，用合適長(zhǎng)度解剖鈦板，先上下固定骨折兩端，然后，將清洗干凈的碎骨塊盡量按照原來的位置放置或填塞到上下骨折中間，如骨量不夠，取適量自體髂骨填充。如果皮膚能縫住，則一期縫合傷口，如果皮膚缺損，則一期給予交腿皮瓣成形術(shù)，傷口內(nèi)放置引流條［3］，術(shù)后給予抗生素和活血藥。患肢石膏托外固定，抬高患肢20度。密切觀察患者血壓和患足血運(yùn)情況。

2 結(jié)果

本組病例住院期間傷口均一期愈合。患足血運(yùn)良好。其中一期傷口縫合5例，術(shù)中做交腿皮瓣13例，住院時(shí)間15～30 d。隨訪2～10年，骨折均愈合，行走良好。

3 討論

我們總結(jié)了本院1990年2月至2010年10月收治的小腿下端直接暴力致傷的嚴(yán)重粉碎性骨折患者18例。利用人體固有的解剖結(jié)構(gòu)和力線，力求經(jīng)過我們骨科醫(yī)生的努力，保存患者的肢體和肢體功能。也是為了和骨科同道一起探討和共同學(xué)習(xí)。以期能在工作中更好的為患者服務(wù)。

［1］趙程錦，侯海斌，杜勝利，雷昌合.脛腓骨中下段開放性粉碎性骨折手術(shù)治療臨床分析．中國(guó)骨傷，2007，20(8):568-569．

［2］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷.第4版 北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:725．

［3］吳雪暉，王序全，謝肇，等.外固定支架治療嚴(yán)重脛腓骨開放性骨折.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9(12):1140-1142．

［4］王軍強(qiáng)，王滿宜.重視脛骨和腓骨骨折的規(guī)范治療.中國(guó)骨傷，2009，22(11):804．

454000河南省焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院

隨著礦區(qū)和工廠勞動(dòng)條件的改善，社會(huì)治安的穩(wěn)定，這種嚴(yán)重骨折碎塊的病例也已少見，但在臨床中遇到后，不可簡(jiǎn)單的截肢了事，我們的體會(huì):①接診到此類患者后，在局部先簡(jiǎn)單處理的同時(shí)，一定要做一個(gè)全面的體檢，排除患者復(fù)合傷的可能。在保持患者生命體征穩(wěn)定的情況下，盡早手術(shù)治療。②術(shù)前一定要先檢查患者患足血運(yùn)情況，并把有可能術(shù)中術(shù)后保肢失敗而導(dǎo)致截肢的可能，向患者及家屬講清楚，避免因保肢失敗而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。③手術(shù)中應(yīng)注意:a．術(shù)中不上止血帶，隨時(shí)觀察患足血運(yùn)情況。b．清創(chuàng)過程要采用無創(chuàng)技術(shù)，避免粗暴操作、無用操作而引起血管的2次受傷［4］。c．術(shù)中將血管用肝素鹽水紗布保護(hù)，避免術(shù)中血管痙攣而引起患足長(zhǎng)時(shí)間處于缺血狀態(tài)。④如何在術(shù)中使受傷的下肢肢體恢復(fù)正常長(zhǎng)度，并且避免術(shù)后小腿旋轉(zhuǎn)，是手術(shù)的關(guān)鍵，筆者是利用人體髂前上嵴、髕骨中央和患足第一、二趾中間成一直線的生理結(jié)構(gòu)原理，術(shù)中將患足擺正，從而避免術(shù)后患者下肢的不正常旋轉(zhuǎn)。測(cè)量健肢長(zhǎng)度并將患肢牽引至與健側(cè)下肢基本等長(zhǎng)，以避免患肢術(shù)后短縮，但前提條件是保持小腿下段的血管無張力。⑤術(shù)中利用鋼板將骨折上下固定支撐住后，中間缺損的骨量，用骨折碎塊和自體髂骨填充，碎骨塊放置于跟腱腱膜上，利用軟組織將填充的骨碎塊包裹成一體并縫合軟組織，避免術(shù)中術(shù)后骨碎塊散落。⑥術(shù)后的處理也非常重要，a．術(shù)后要保證患肢有牢固的外固定，避免患者睡眠中患肢無意識(shí)的大幅活動(dòng)。b．術(shù)后抬高患肢20度并保溫，減少患肢水腫，避免因溫度低而引起血管痙攣。c．應(yīng)用適量抗生素以避免傷口感染，應(yīng)用擴(kuò)血管藥物和抗凝劑，保證血管的通暢，適量輸入血液和白蛋白，以保持有效循環(huán)血量和血管正常的滲透壓，從而保證患足血供、減少水腫，保證傷口的正常愈合。⑦術(shù)后促使患者活動(dòng)身體能活動(dòng)的部分，增加患者體質(zhì)和食欲。傷口拆線后或交腿皮瓣斷蒂后，盡早讓患者帶外固定行直腿抬高等功能鍛煉，保證患肢充足的血液供應(yīng)，以利于軟組織的恢復(fù)和骨折的愈合。