宮腹腔鏡聯合治療不孕癥的臨床分析

何素紅

宮腹腔鏡聯合治療不孕癥的臨床分析

何素紅

目的探討宮腹腔鏡聯合手術在不孕癥的治療中的臨床價值。方法對2009年1月至2012年2月對我院106例不孕癥患者行宮腹腔鏡聯合診治的臨床資料進行回顧性分析總結。結果106例不孕癥患者55例因輸卵管因素而致不孕，30例有多囊卵巢、卵巢囊腫、先天性卵巢發育不良、卵巢早衰、繼發閉經;其余21例盆腔炎性粘連、宮腔粘連、子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、子宮縱膈、子宮內膜異位癥等，術后隨訪妊娠率49.1%(52/106)，4例輸卵管妊娠。結論宮腹腔鏡聯合是治療不孕癥的重要手段，可以直觀、明確、全面的了解盆腔及宮腔的情況，同時給予對癥治療，提高受孕率，具有創傷小、恢復快、出血少、療效肯定等優點，患者容易接受。

宮腔鏡;腹腔鏡;不孕癥

有正常性生活，未經避孕一年未妊娠者，稱為不孕癥［1］。女性不孕癥是婦科常見的疑難雜癥，近年來不孕癥的發病率越來越普遍，而患者的生育要求也十分明確。傳統的檢查方法不能夠全面地找到病因，而宮腹腔鏡聯合手術可以一次性較全面地找到不孕原因，并進行相應治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年1月至2012年2月，在我院經宮腹腔鏡聯合診治的106例不孕癥患者，年齡20～36歲，原發不孕27例，繼發不孕79例，繼發不孕中有流產史58例，有分娩史21例。

1.2 方法 所有患者排除生殖器炎癥，行宮頸細胞液基檢查排除宮頸其他病變，行衣原體、支原體及結核疾病檢查，排除并治愈上述疾病，并做陰超檢查，子宮輸卵管造影，內分泌檢查及拍胸片檢查，對患有嚴重心血管、腎功能不全等內科疾病不列為選擇對象。常規檢查男方精液，排除男方不孕因素。手術時間選擇月經干凈3～7 d進行，患者均采用全麻氣管插管麻醉，取膀胱截石位，消毒鋪巾，常規宮腔鏡檢查，擴宮后放置宮腔鏡器械，5%葡萄糖加壓膨宮，膨宮壓力由自動壓力監測儀控制，按順序先觀察宮腔全貌，宮底、兩側宮角、雙側輸卵管開口、宮腔前后壁、左右壁及宮頸管的情況，同時宮腔鏡下進行宮腔粘連分離術、子宮縱膈切除術、子宮內膜息肉切除術、子宮黏膜下肌瘤切除術。CO2氣腹形成后，放置腹腔鏡器械，排開腸管，檢查盆腔、子宮大小、形態和雙側卵巢大小、形態、輸卵管形態，同時進行盆腔粘連松解術、內膜異位灶清除術、輸卵管傘端造口、整形術、多囊卵巢打孔術及卵巢囊腫剝除術。宮腹腔鏡聯合下:宮腔鏡下找到輸卵管開口，對準輸卵管開口準確插入3F導管，推入亞甲藍液，觀察輸卵管柔軟度和蠕動、傘端形態和亞甲藍溢出情況，若無阻力可見雙側輸卵管傘端有亞甲藍溢出，沖洗腹腔結束手術;若有阻力，輸卵管傘端未見美蘭溢出或少量美蘭流出，可用3F導管插入配套導絲來回輕柔推拉幾次，用生理鹽水50 ml及地塞米松10 mg，慶大霉素8萬單位混合液反復加壓推注，在腹腔鏡下觀察輸卵管通暢情況。

2 結果

106例不孕癥患者55例因輸卵管因素(阻塞、通而不暢、傘端閉鎖)而致不孕，30例有多囊卵巢、卵巢囊腫、先天性卵巢發育不良、卵巢早衰、繼發閉經;其余21例盆腔炎性粘連、宮腔粘連、子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、子宮縱膈、子宮內膜異位癥等。術后隨訪52例妊娠，4例輸卵管妊娠，妊娠率49.1%

3 討論

3.1 不孕癥的因素很復雜，從結果來看，不孕癥原因主要是輸卵管因素和排卵障礙［1］，其次盆腔炎性粘連、宮腔粘連、子宮縱膈、子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜異位等。輸卵管炎、阻塞、扭曲、積水、傘端包裹以及盆腔感染性傳播疾病等造成輸卵管功能、結構受損導致不孕及異位妊娠［2］。卵巢囊腫、多囊卵巢、卵巢早衰、繼發閉經等都可造成排卵障礙。

3.2 宮腹腔鏡聯合應用的價值

3.2.1 手術中只所以應用CO2形成氣腹，因為CO2氣體具有無色無味、非易燃性、不助燃在血液中容解度高、不易形成氣體栓塞;手術中選擇CO2膨脹腹腔顯露術野，氣腹壓力維持在12～15 mm Hg，氣腹形成的正壓有壓力作用，大大減少了術中出血，降低了術后感染發生率，縮短了手術和術后恢復時間。

3.2.2 對于不孕癥的臨床診斷目前常用 B超測排卵、子宮輸卵管造影、診斷性刮宮、單純宮腔鏡或腹腔鏡診治，均有局限性，不能全面、準確的查出原因。而宮腹腔鏡聯合可以直接觀察子宮發育情況、子宮內膜、輸卵管口、宮頸情況及盆腔有無粘連及粘連情況、輸卵管形態及通暢情況、卵巢形態有無囊腫、是否排卵、有無多囊卵巢、有無子宮內膜異位癥等，特別是診斷輸卵管不孕的金標準［3］，在明確診斷、查明原因的同時能進行相應的手術，如宮腔粘連分離術或肌瘤、息肉電切術，因宮腔體積小，手術難度大，操作時容易引起子宮穿孔或臟器損傷，在腹腔監視下行宮腔內病變的治療，可以提高手術安全性，避免并發癥的發生;宮腔鏡下直接于輸卵管口插管可加壓通液，能避免盲目通液的弊端，在腹腔鏡監視下可使輸卵管近可能恢復通暢;對輸卵管間質部、峽部阻塞者在腹腔鏡直視下行輸卵管口插管，用3F導管插入配套導絲，在腹腔鏡監測下推至阻塞部位，來回輕柔推拉幾次，直到阻力消失，拔出導絲，推注亞甲藍液，見傘端有藍色液體流出，證實治療成功［4］;以及盆腔炎性粘連分解術、輸卵管傘端造口術、卵巢囊腫剝除術、子宮內膜異位病灶電灼等。

3.3 術中、術后注意事項 要提高術后療效一定要注意以下機點:①手術時間要選擇在月經干凈3～7 d，因此時子宮內膜薄、雌激素水平低、宮腔壓力低容易膨宮、輸卵管開口容易看到，插管成功率高。②卵巢剝離面滲血，盡量不用或少用電器械，主要采用圈套法閉合卵巢創面，避免或減少電輻射對卵巢儲備功能的影響，有利于術后的妊娠。③行輸卵管粘連松解術時，盡量避免鉗夾輸卵管，傘端創面若無明顯出血，盡量避免電凝，以保證輸卵管傘端黏膜功能的正常及輸卵管卵巢的供血;盡量剪除炎性粘連帶，有利于恢復輸卵管和卵巢的正常解剖關系與生理功能。④術中術后預防粘連是保證手術療效的關鍵，術中不斷用生理鹽水沖洗創面，保持創面濕潤，清除含抗生育因子的腹腔液，徹底止血，術后可放置防粘連藥。⑤對于粘連嚴重患者，一定指導術后半年內盡快受孕，防止再次粘連導致異位妊娠。⑥對于盆腔粘連嚴重、卵巢萎縮、輸卵管形態欠佳、僵硬、蠕動差，受孕率低的患者，告知可盡早采用輔助生殖技術，以免錯過受孕的最佳年齡和排卵時期。

綜上所述，宮腹腔鏡聯合手術在明確診斷的同時進行相應的治療，拓寬了內鏡手術治療不孕癥的范圍，在一次麻醉下，可對不孕癥的原因進行全面評價和明確診斷，在診斷的同時進行治療，且一次性進行多種疾病的診治，避免了開腹手術造成的創傷，具有創傷小、時間短、出血少、術后恢復快、住院時間短、效果好、妊娠率高，既經濟又安全，并發癥少的優點，患者易于接受。因此，宮腹腔鏡聯合治療不孕癥具有重要的價值。

［1］樂杰．婦產科學．第7版．北京:人民衛生出版社，2008:351．

［2］曹澤毅．中華婦產科學．第2版．北京:人民衛生出版社，2004:261．

［3］夏恩蘭．宮腔鏡腹腔鏡聯合治療有出血高危因素的宮內病變．中國實用婦科和產科雜志，2007，23(8):592-594．

［4］尚玉敏，劉艷艷．宮腹腔鏡聯合手術加用透明質酸酶防治輸卵管疏通術后再阻塞效果分析．實用婦科和產科雜志，2007，23(11):873-874．

454150河南省焦作市中醫院婦產科

1.3 療效標準 ①通暢:宮腔鏡下注藥無阻力，宮角部亞甲藍無溢出，腹腔鏡下可見輸卵管傘端有亞甲藍溢出，輸卵管局部無膨大。②通而不暢:注藥有阻力，反復加壓可推注亞甲藍，可見輸卵管扭曲，無明顯膨大，傘端可見亞甲藍流出。③遠端阻塞:注藥開始無阻力或阻力小，加壓推注后腹腔鏡下可見輸卵管傘端膨大，程“臘腸”狀，未見亞甲藍流出;近端阻塞:注藥阻力大，宮腔鏡下可見口有亞甲藍溢出，腹腔鏡下未見輸卵管傘端有亞甲藍流出及輸卵管充盈和膨大。

1.4 術中、術后及妊娠率 術中出血30～95 ml，手術時間30～90 min。術后8 h解除尿管可起床活動，進流質飲食，圍手術期常規應用抗生素預防感染，若盆腔炎癥嚴重可延長抗生素應用時間。術后當天或一天均肛門排氣，體溫極少數超過37.5℃，無需處理自行恢復正常，術后4～5 d出院。出院后隨訪2個月至3年，有52例受孕，未孕者在治療隨訪中。妊娠率49.1%。