乳腺癌術后上肢功能障礙臨床分析

張志瓊

乳腺癌術后上肢功能障礙臨床分析

張志瓊

乳腺癌術后;上肢功能障礙

目前對乳腺癌采用的手術方式較多，各種手術方法不一致，加之對術前準備、術中操作和術后處理不夠注意，術后并發癥較多，特別是乳腺側上肢功能障礙、疼痛等，給患者增加痛苦，甚至縮短生存期。現將我院2008年6月至2012年1月收治的36例乳腺癌術后病例分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組36例均為住院手術患者，并經病理檢查確診，其中年齡27～76歲，平均45歲;右側乳癌14例，左側乳癌22例;TNM分期:Ⅰ期9例，Ⅱ期16例，Ⅲ期11例;住院時間最長45 d，最短12 d，平均21 d。

1.2 術式與并發癥 本組術后并發上肢功能障礙17例，占47.22%，其中標準根治術16例，上肢功能障礙9例，占56.25%;仿根治甲式11例，上肢功能障礙3例，占27.27%;仿根治乙式8例，上肢功能障礙1例，占12.50%;單純乳房切除1例，無并發癥。36例中因Meyer氏切口和術后嚴重感染的瘢痕引起的上肢功能障礙者分別3例、1例。

2 討論

各種乳腺癌根治術并發上肢功能障礙常有報道，本組資料為47.22%。現對其原因分析討論如下。

2.1 術式切口的影響 乳腺癌術式采用Meyer氏切口時，切口上端的瘢痕限制上肢運動。本組病例中有3例因Meyer氏切口瘢痕所致患乳側上肢功能障礙，其中2例接受瘢痕松解植皮后恢復滿意，1例不愿再手術留下永久性上肢抬舉、外展受限。后來筆者改進了切口方式即切口的頂點為鎖骨下緣-胸大肌外緣聯線中點，這種切口不影響腋窩暴露，且不因瘢痕限制上肢運動。

2.2 無菌操作不嚴，術后處理欠妥 乳腺根治術剝面大，未遵守嚴格無菌技術常易并發感染。加之淋巴外漏、止血不徹底、引流不暢、皮下積血積液可誘發感染，致皮膚壞死。結果造成范圍較廣的瘢痕與腋窩裸露的神經血管粘連而導致上肢疼痛、水腫，攣縮僵硬的瘢痕亦限制上肢運動功能。本組1例就因感染后瘢痕所致上肢功能障礙，經過妥善治療及功能鍛煉后，明顯好轉。筆者認為這些并發癥如能在術前、術中和術后作好充分準備和采取恰當的措施，大部分是可以防止的。

2.3 忽視保護支配胸肌的神經 乳腺癌根治術式較多，其原則是切除病灶，清掃淋巴結，并力求減輕毀形程度，保持好的上肢功能。以往的擴大根治術因嚴重毀形和居多的并發癥而影響生存期已日趨淘汰。標準根治術毀形程度不及擴大根治術，但由于切除了胸大肌、胸小肌及淋巴組織清除，術后帶著皮遮根根見骨的胸壁和控空殆盡的腋窩，拖著功能障礙的上肢屢見不鮮。不但上肢抬舉旋轉受限，還伴有麻木、痹痛、肢端發涼，嚴重影響生活和工作。改良根治術達到了標準根治術的相似效果，而保留了胸肌，起到美容和保留機能的目的，然而實際上并非完美無缺，術中為了徹底清除淋巴結，往往損傷支配胸大小肌的神經，造成胸大小肌不同程度的萎縮、纖維化和短縮，導致上臂運動受限，而失去了保留胸肌的意義，嚴重者與標準根治后果并無區別。因此，改良根治術式的關鍵既要保證淋巴結充分清掃，又要保護好支配胸肌的神經，尤其是胸大肌神經。支配胸大肌神經分為3支，即上胸肌神經、中胸肌神經、下胸肌神經，分別支配胸大肌上1/3、中1/3和下1/3。仿根治術甲式由于要切除胸小肌，故對貫穿胸小肌的中胸神經和其外側的下胸神經要給予充分保護;仿根治術乙式由于拉開胸肌，如加注意則此3支神經是可以避免損傷的。本組仿根治甲式和乙式并發上肢功能障礙分別為27.27%和12.50%，其主要原因是損傷了支配胸大肌的神經。此外，清掃腋窩和鎖骨下淋巴時，對胸長神經和胸背神經應辨認清楚，嚴加保護，不要為妨礙淋巴清掃而忽視損傷或任意切除。如損傷胸長神經，患側臂上舉高度受限及使肩胛骨不能緊貼胸廓，導致異狀肩，影響肩部功能并伴有肩痛。胸背神經損傷者則出現患側臂內收、內旋力量減弱。所以，乳腺癌根治手術無論采用何種術式均不要過分強調淋巴清除而忽視神經損傷，以免造成肢體功能障礙等后遺癥。

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