ERCP術后相關并發癥的分析與防治

杜波 王健 但杰

ERCP術后相關并發癥的分析與防治

杜波 王健 但杰

目的探討ERCP術后相關并發癥發生的原因及處理方法。方法回顧性分析2008年1月至2012年1月期間在我院行ERCP檢查的患者325例，探討ERCP術后并發癥產生的原因、臨床表現及防治措施。結果325例病例中并發癥發生28例，發生率為8.61%。其中急性胰腺炎18例，發生率為5.53%;膽管炎7例，發生率為2.15%;消化道出血3例，發生率為0.92%;無消化道穿孔及死亡病例。結論導管反復進入胰管或胰管顯影是并發胰腺炎的最主要危險因素;膽道梗阻因素的存在是導致ERCP后膽道感染的主要原因。嚴格掌握ERCP治療指征，常規行胰管、膽管引流等可，可以減少并發癥的發生，提高治療性ERCP的安全性。

內鏡逆行胰膽管造影(ERCP);并發癥

內鏡逆行胰膽管造影術(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)從開展至今，已從單一的診斷技術轉變成為診斷和治療膽胰疾病重要方法。但是該技術的術后并發癥往往較其他內鏡技術高，特別是某些并發癥如:胃腸道穿孔、消化道出血等，處理起來仍比較棘手。如何減少并發癥的發生始終是內鏡醫師面臨的問題。本文就我院近幾年開展的ERCP資料進行總結和分析，探討ERCP和EST術后并發癥發生機理和防治對策。

1 資料與方法

1.1 資料 2008年1月日至2012年1月期間在我科住院行ERCP檢查或治療成功的患者325例。其中男189例，女136例，年齡31～83歲。主要疾病為:肝外膽管結石、膽管惡性梗阻、縮窄性乳頭炎、急性膽源性胰腺炎、膽總管囊腫等。

1.2 設備 ERCP采用OlympusEVIS240型電子內鏡系統，PETANTX-3840電子十二指腸鏡。

1.3 方法 術前禁食8 h，術前15 min靜注安定5～10 mg，阿托品0.5 mg，哌替啶25～50 mg，造影劑為30%碘海醇，術后一周內隨訪。

2 結果

進行ERCP檢查及內鏡下治療共325例，并發癥28例，并發癥發生率為8.61%。①325例中發生急性胰腺炎18例，發生率為5.53%，在該組病例中15例(83.3%)術中造影導管進入胰管或有胰管顯影，3例(16.7%)術中反復碎石、取石操作。全部患者均經內科保守治療痊愈。②7例患者于操作結束后4～24 h內出現右上腹疼痛、畏寒、寒戰、發熱，黃疸或黃疸加重等急性膽管炎癥狀;血常規示:白細胞總數及中性粒細胞升高;血尿淀粉酶正常;引流膽汁行細菌培養4例陽性，以大腸桿菌和腸球菌為多見。均經抗感染、解痙、持續鼻膽管引流及對癥治療后完全緩解。③3例患者術后4 h～3 d發生消化道出血，鼻膽管引流出血性膽汁，嘔血及解黑色或暗紅色稀大便，其中2例經內鏡下電凝+鈦夾夾閉止血成功，另一例內鏡下止血失敗后開腹手術，止血成功。

3 討論

作為一種診斷膽胰疾病重要手段，ERCP能提供清晰的胰膽管影象，對膽管結石、腫瘤及膽管狹窄有較高的診斷價值，能夠根據病變的部位、大小、數目，采取相應的治療措施如:乳頭肌切開或內鏡下鼻膽管引流、球囊擴張，網籃或氣囊取石等，對診斷不明確的病變組織可取組織送病檢［1］。但是，多項研究［2，3］表明，ERCP的并發癥仍有較高的發生率，嚴重者可危及生命。常見的有:急性膽管炎、急性胰腺炎、消化道出血、穿孔等。國外文獻報道ERCP術后并發癥為1.3%～24.4%［4］通過分析發現我院的ERCP術后并發癥發生率為8.61%，急性胰腺炎和膽管炎占絕大多數。

術后并發急性胰腺炎的原因多與造影導管反復進入胰管或造影劑致胰管顯影有關素。在本組資料中術后發生急性胰腺炎的15例患者均為術中出現過胰管顯影。為避免急性胰腺炎的發生，Sing h等［5］認為經胰管括約肌放置胰管支架，可完全消除重癥急性胰腺炎的發病危險。Freeman等［6］研究認為，嚴格掌握ERCP治療的指征，術前預防性使用藥物，放置胰管支架等可有效預防ERCP術后急性胰腺炎的發生。對既往有胰腺炎病史括約肌功能不全插管困難及EST等多種危險因素并存的患者，熟練掌握正確的插管及切開技巧，減少造影劑的用量，術后常規放置鼻膽管引流以及抑制胰腺分泌藥物的使用等可有效預防急性胰腺炎發生［7-10］。有文獻報道［11-14］。預切開技術的正確運用、預防性置入胰管支架、超聲內鏡引導下逆行胰膽管造影可有效降低ERCP術后胰腺炎的發生率ERCP術后膽管炎是又一重要的并發癥，常見大原因有:①膽道的頑固性梗阻，膽管內結石多而未能取盡，致造影劑排出困難。有文獻報道ERCP術后發生敗血癥的原因中，膽道惡性梗阻占67%。②膽道慢性感染源的存在。由于高壓推注造影劑，膽道內的屏障機制被破壞，致膽道慢性感染來源的細菌自微膽管、門靜脈逆行進入血流。如術后梗阻因素未完全解決則更易發生膽管炎。③導管消毒不嚴格或帶入胃腸道細菌。Niederac等［5］報道ERCP的細菌感染來源于小腸下部和感染的膽道本身，幾乎全部發生在膽道梗阻者。我院發生的7例膽管炎術中膽管均顯影有擴張，提示它的發生率可能與膽道梗阻性疾病和膽管引流不暢有關。規范的操作、操作器械嚴格消毒、低壓勻速注射造影劑可有效降低膽管炎的發生。造影結束后盡量抽凈造影劑及膽汁并留置鼻膽管或臨時支架引流。這對于存在膽道梗阻因素者尤其顯得重要，ERCP術后出血雖然發生較少，但后果比較嚴重。引起出血的原因較多:①解剖因素:十二指腸后動脈主干距乳頭較近，乳頭切開有可能損傷血管主干，導致較大量的出血。②技術因素:切口切開的位置、大小選擇不當，術中出血未徹底止血等。③疾病因素:如患者術前服用影響凝血功能的藥物;患者長期深度黃疸致凝血功能差，術前不能有效糾正者。④機械因素:多次取石、碎石、切緣焦痂過早脫落。預防措施為:術前控制基礎疾病，停用抗凝藥，盡量糾正肝功及凝血功能后再行ERCP檢查;熟練掌握內鏡操作技巧，防止消化道撕裂導致出血，EST時應采用“先切后凝”，可減少出血機會，盡量減少切口長度，操作輕柔［16］;術后禁食24～48 h，應用止血藥物，監測病情及凝血功能。如術中發現出血，用1∶10000腎上腺素或凝血酶局部噴灑或局部電凝;如發現遲發性出血，應禁食、用生長抑素靜脈滴注，輸液、輸血補充血容量;如保守治療無效，需內鏡下治療:既可明確出血部位及原因，又可通過鏡下電凝鉗夾注射硬化劑或球囊壓迫等方法止血。少數發生嚴重大出血的患者，可試行通過內鏡下鉗夾止血，若效果不佳應及早開腹手術。本組病例發生的3例出血患者1例保守治療、2例內鏡下治療、1例外科手術治療，均治愈出院。

十二指腸穿孔雖然發生率不高，但其后果往往是致命的，目前多見于行括約肌切開的患者，其發生率約1%［17］Enns等報道9314例ERCP結果發生穿孔33例(0.3%)［18］，其中EST穿孔13例，金屬探頭損傷致穿孔12例，膽道狹窄穿孔2例。Wu等［19］對6620例行ERCP的患者進行回顧性分析，發生穿孔30例(0.45%)，術中導絲致穿孔7例，壺腹部穿孔11例，十二指腸穿孔3例，食管穿孔1例，畢式胃切除術后穿孔1例，穿孔部位不明確7例在這些穿孔中，導絲穿孔的死亡率較低，而壺腹部及十二指腸穿孔的死亡率較高。穿孔的發生有以下原因:①對內鏡的操作不熟悉導致內鏡鏡身將腸壁頂破。②對乳頭切開范圍、深度、方向把握不足導致穿孔;以上兩種情況因后果嚴重一旦發現應立即采取外科手術治療。③插管或導絲穿透腸壁，該情況穿孔較小。④因放置的支架脫出乳頭過長而頂到對側將腸壁磨穿，這種情況少見。后兩種情況可以通過禁食、胃腸減壓、抗感染等處理痊愈。

總之，ERCP是復雜的高風險性技術含量高的操作，并發癥的防治應貫穿于術前、術中、術后全過程。嚴格掌握適應證、禁忌證，術前充分準備，由熟練內鏡醫師、護士、放射醫師密切配合及規范化操作，術后密切觀察，一旦發生則應及早確定其救治方案。

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Prevention and treatment of complications of endoscopic etrograde cholangiopancreatography

DU Bo， WANG Jian，DAN Jie．The First Department of General Surgery，People’s Hospital of Leshan，Sichuan 614000，China

ObjectiveTo explore the complications of ERCP and its related Preventionand control measures.Methodsretrospecticely analyzed325 cases carried out with ERCP in our hospital between January 2008 to January 2012 and studied their complications and treatment.Results 325 cases of ERCP examination and treatment of cases complications occurred in 28 cases，the occurrence rate of 8.61%.18 cases of acute pancreatitis，the incidence rate of 5.53%，cholangitis in 7 cases，the incidence rate of 2.15%，gastrointestinal bleeding in three cases，the rate was 0.92%，gastrointestinal perforation and deaths.ConclusionRepetitive endoscopic retrograde cannulation of the pancreatic is the most important factor for complication of acute pancreatitis.Biliary obstruction is the main reason leading to post-ERCP biliary infection．

Endoscopic retrograde cholangio pancreatography(ERCP);Complications

614000四川省樂山市人民醫院外一科