兒童難復型橈骨遠端骺離骨折的治療

趙志強 陳金蘭 張合成

兒童難復型橈骨遠端骺離骨折的治療

趙志強 陳金蘭 張合成

目的探討兒童難復型橈骨遠端骺離骨折的治療方法。方法對我院2003年1月至2008年12月期間收治的兒童難復型橈骨遠端骺離骨折患兒，采用小切口直視下復位，克氏針固定，輔以前臂石膏托外固定治療。結果隨訪6～24個月(平均12個月)，骨折全部愈合。采用改良Gartland and welley(GW)評分系統對腕部進行功能評定:優38例，良7例，可3例，總優良率93.7%。結論采用小切口直視下復位，克氏針固定治療兒童難復型橈骨遠端骺離骨折，操作簡單，創傷小，固定可靠，并發癥少。

兒童;橈骨骨折;內固定;克氏針

兒童橈骨遠端骨骺分離骨折，是一種常見的損傷，一般經閉合復位，夾板或石膏托固定均可治愈。但部分患兒由于損傷重，骨折錯位嚴重，造成復位困難或復位后發生骨折再移位。我們將這一類病例稱為難復型橈骨遠端骺離骨折。我院于2003年1月至2008年12月，對48例難復型兒童橈骨遠端骺離骨折，采用小切口直視下復位，單根克氏針固定，輔以前臂石膏托外固定治療，效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例，男40例，女8例;左側22例，右側25例，雙側1例;年齡7～13歲(平均11歲)。骨折依照Salter分類法［1］，Ⅰ型20例，Ⅱ型28例，合并尺骨遠端骨折24例。傷后就診時間2 h～10 d，X線表現:新鮮骨折表現為，橈骨遠端骨骺分離移位，向背側嚴重錯位;陳舊型骨折表現為，橈骨遠端骨骺向背側移位大于6 mm。

1.2 治療方法 采用臂叢阻滯麻醉或氯胺酮分離麻醉，常規碘伏消毒，鋪無菌巾，于橈骨背側腕橫紋處向近端切口，長3～5 cm，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，將指總伸肌腱和拇長伸肌腱向尺側牽開，將拇長展肌腱、拇短伸肌和橈側腕伸肌腱向橈側牽開，切開剝離橈骨遠端骨膜，陳舊型骨折去除骨折處骨痂，顯露骨折兩斷端，視情況采用逆行或順行自橈骨骨骺端中心垂直骨折面，釘入一枚直徑1.5～2 mm克氏針，在牽引下撬撥復位骨折端，待骨折復位良好后，將克氏針釘入橈骨近折端髓腔。克氏針位于橈骨髓腔內的長度盡可能長些，以接近橈骨頭為宜，確保骨折固定牢固。針尾留于腕部皮外折彎，縫合切口，合并尺骨骨折者，同時將尺骨復位，視情況采用克氏針固定，行前臂石膏托外固定，3～4周后復查X線片，待骨折線模糊，拔出克氏針，行腕關節功能鍛煉。

2 結果

本組48例均得到隨訪，隨訪時間6～24個月，平均12個月，X線證實骨折愈合，對位對線良好。功能評定包括主、客觀兩部分，參照改良的Gartland and welley(GW)法評分標準，本組療效優38例，良7例，可3例，總優良率93.7%。

3 討論

橈骨遠端骺離骨折是臨床上常見的一種損傷，約占所有骺板損傷的50%以上，且橈骨遠端骺離骨折往往合并下尺橈關節脫位［2］，治療上應早期復位，恢復其解剖關系［1］，以免日后遺留關節畸形及功能障礙。由于兒童好動特點，受傷時暴力較大，當腕背伸跌倒時，造成骨骺分離的同時可使韌帶斷裂，導致下尺橈關節脫位。橈骨遠端骨骺移位可造成橈尺遠側關節的正常解剖對應關系發生改變，關節面的接觸應力改變，從而造成下尺橈關節的不穩定，影響橈骨圍繞尺骨的旋轉運動［3］，故準確復位可恢復下尺橈關節的關系，避免下尺橈關節脫位。

骨骺損傷的嚴重后果雖然取決于損傷本身，但也不能忽視正確治療所起的積極作用。對Ⅰ、Ⅱ型損傷，基本上是手法復位外固定，受傷超過一周以上、不穩定骨折或手法復位失敗者，不宜強行手法整復，需手術治療［1］。隨著現代醫學的發展及人們生活質量的提高，積極行切開復位治療陳舊性骨骺分離也是可行的［1、4］。一般橈骨遠端骺離骨折經閉合復位均能成功，但對于損傷重、移位嚴重的骨折，手法整復往往不易成功;其次，骨折復位后，由于固定不充分，仍可導致骨折再錯位。輕度移位者日后在塑型中可以自行矯正，但嚴重移位者則需要重新整復。由于兒童骨折的特殊性、不穩定性、骨痂生長快等特點，反復整復可能損傷軟骨性骺板，造成日后生長紊亂。故我們將錯位嚴重的新鮮骨折及超過7～10 d的再移位的橈骨遠端骺離骨折稱為“難復型骨折”。對于小兒橈骨遠端骺離骨折的治療，常采用手術方式有閉合復位經皮穿針骨折復位固定、外固定架固定及切開復位內固定等。閉合復位經皮穿針骨折復位固定需在C型臂下進行，對于陳舊型骨折，由于小兒骨痂形成早且快的特點，閉合復位往往不易成功，仍需切開復位;外固定架固定，操作比較繁瑣，費用高，一般患兒難以接受;對于小兒難復型橈骨遠端骺離骨折的治療，我們采用前臂背側、腕橫紋近端小切口直視下復位，單根克氏針貫穿固定骨折遠近端，輔以前臂石膏托外固定，可限制骨折旋轉移位。因克氏針垂直骺板插入，對骺板損傷極小，不會導致骨骼生長紊亂。針尾留于皮外，待骨折愈合后拔針方便，不需要麻醉，不需再次手術切開，減輕了患者的經濟負擔。本組病例均得到隨訪，骨折全部愈合，無傷口感染，效果良好。3例因陳舊性骨折，愈合后家屬不注重康復鍛煉，腕關節活動范圍略差。

［1］王亦璁.骨與關節損傷．第2版.北京:人民衛生出版社，1996:123-130．

［2］朱金強，姚長海，王克力，等.6例橈骨遠端骨折治療中出現并發癥的原因分析．華北煤炭醫學院學報，2008，10(2):219-220．

［3］于金河，李增炎，彭阿欽，等.橈骨短縮對橈腕關節影響的生物力學研究．中國臨床解剖學雜志，2005，23(1):103．

［4］榮國威.骨折內固定．第3版.北京:人民衛生出版社，1995，96-97．

Treatment of the child irreducible epiphyseal separation of distal radius

ZHAO Zhi-qiang，CHEN Jinlan，ZHANG He-cheng．Department of Pediatric Surgery，The First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University，Weihui 453100，China

ObjectiveTo evaluate the treatment of children with irreducible epiphyseal separation of distal radius.MethodsChildren with irreducible epiphyseal separation of distal radius that were hospitalized from January 2003 to December 2008 were treated by small incision reduction under direct vision and fixation with Kirschner pins together with forearm plaster cast fixation.ResultsThe mean follow-up period was twelve months(range from six to twenty four months).The functional evaluations were based on the modified Gartland and Werley's(GW)scoring system，excellent 38 in cases，good in 7 cases，fair in 3 cases.The overall excellentgood rate was 93.7%.ConclusionOur data suggest that small incision reduction under direct vision and fixation with Kirschner pins techniques are ideal choices for treatment of the child irreducible epiphyseal separation of distal radius characterized by the simplicity of the surgical techniques，mionor trauma，reliable fixation and few complications．

Child;Radius fracture;Internal fixation;Kirschner pins

453100 衛輝，新鄉醫學院第一附屬醫院小兒外科

綜上所述，小切口直視下復位，克氏針固定治療兒童難復型橈骨遠端骺離骨折，操作簡單，創傷小，固定可靠，并發癥少，值得推廣應用。