我院2011年1～9月門急診患者使用抗菌藥物合理性分析

吳淑娟

我院2011年1～9月門急診患者使用抗菌藥物合理性分析

吳淑娟

目的分析門急診抗菌藥物使用合理性，提高抗菌藥物的療效，降低不良反應，減少其耐藥性。方法隨機抽取我院2011年1～9月份處方3720張，抗菌藥物處方952張，點評抗菌藥物使用合理性。結果門急診使用抗菌藥物不合理處方342張，占抗菌藥物總處方的25.6%。不合理問題主要有:無指征用藥、選擇抗菌藥物不適宜、使用頻次不合理、用法用量不適宜(單劑量不足或超量)、聯合用藥不合理、越級使用抗菌藥物等。結論通過處方專項點評，并實施適宜的干預，使抗菌藥使用更趨合理性。

分析抗菌藥物;使用合理性;處方質量;減緩耐藥

抗菌藥物不同于普通藥物，濫用和過度使用，都會出現耐藥性，而且耐藥性是不斷發展的，對一種藥物耐藥的同時也可以對其他抗菌藥物耐藥;耐藥性一旦出現，消失較慢，耐藥性可以傳播，規范抗菌藥物的使用迫在眉睫。為提高抗菌藥物用藥合理性，保障患者用藥安全，提高我院抗菌藥物處方質量，我院2009年對抗菌藥物處方實施了專項點評。現將點評我院2011年度1～9份抗菌藥物不合理處方分析如下。

1 資料與方法

隨機抽取我院門診1～9月份處方，每月抽取2天的處方，共計3720張，依據衛生部頒發《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》、及《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛辦醫政發［2009］38號文件)、藥品說明書、《中國國家處方集》等進行點評，對抗菌藥物處方中不合理的情況進行統計分類。

2 點評結果與分析

抽取9月份3720張處方中，抗菌藥物處方占952張，使用率為25.6%，其中不合理的抗菌藥物處方342張，占總抗菌藥物處方的35.9%。其中，無指征用藥59張，占不合理用抗菌藥物處方的17.3%，選用抗菌藥物不適宜的處方有107張，(包括違反(衛辦醫政發［2009］38號文件)的處方40張，占不合理處方的11.7%)，占不合理處方總數的31.2%，單劑量使用不合理處方有49張，占不合理處方的14.3%，使用頻次不合理的有52張，占不合理處方的15.2%，聯合用藥不合理處方29張，占不合理總處方的8.5%，越級使用抗菌藥物處方46張，占總不合理處方的13.5%。具體不合理情況分析總結如下。

2.1 無指征用抗菌藥物 門診患者:診斷胃痙攣 用藥:依替米星50 mg*4支，200 mg/次1次/d靜脈滴注。分析;診斷為胃痙攣，此種疾病多種原因引起，并非完全細菌感染引起，若確系由細菌感染引起，診斷應明確標注急性胃腸炎等感染診斷方可用藥，按此診斷用藥屬無感染用抗菌藥。另外用抗菌藥的還有以下處方診斷:腹痛待查、發熱待查、疣、濕疹、腰痛、膽結石、腎結石、泌尿系結石、尿石癥等，根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》以上診斷用藥均為無指征用抗菌藥。

2.2 選用抗菌藥不適宜處方 此類處方所占比例較大，根據我院處方點評結果存在如下幾種情況。

2.2.1 違反《抗菌藥物臨床應用指導原則》選用抗菌藥 門診患者:診斷上呼吸道感染用藥頭孢哌酮舒巴坦1.5 g，2次/d靜脈滴注。分析:引起上呼吸道感染的病原體70% ～80%左右為病毒感染，少數患者為細菌感染或在病毒感染的基礎繼發細菌感染，且其主要致病菌為感嗜血桿菌和溶血性鏈球菌［1］，首選青霉素類，第一、第二代頭孢菌素對此類細菌亦敏感。而第三代頭孢菌素對陰性桿菌更敏感，用以治療上呼吸道感染顯然不適宜。

2.2.2 違反(衛辦醫政發［2009］38號文件)文件規定 門診患者:診斷盆腔炎用藥:左氧氟沙星100 ml 1次/d靜脈滴注。分析:(衛辦醫政發［2009］38號文件)文件指出，氟喹諾類藥物用于經驗性治療可用于腸道感染、社區獲得性呼吸道感染和社區獲得性泌尿系統感染。并且指出嚴格控制氟喹酮類作為外科圍手術期預防用藥。而醫師處方中，宮頸術后、手外傷、頭外傷、上呼吸道感染等均選用氟喹諾酮類如左氧氟沙星注射劑。發此文件的目的是因氟喹諾類藥物抗菌譜廣，濫用此類藥物會加速細菌耐藥性的產生，為人類帶來安全隱患，文件規定嚴格控制此類藥物的適應證。

2.2.3 沒有考慮患者特殊生理情況而選用腎毒性較大的抗菌藥。門診患者:男，年齡70歲，診斷患支氣管炎，醫師處方依替米星0.2 g，1次/d靜脈滴注，療程4 d。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》70歲的老年患者，腎功能減弱，應首先選用腎毒性較小的β-內酰胺類抗菌藥，針對下呼吸道感染可選腎毒性小的第三代頭孢菌素及廣譜青霉素類。如頭孢曲松、美洛西林等。處方醫師沒有考慮到老年患者的特殊生理情況，選藥物不適宜。其次，使用劑量也沒有考慮老年患者特殊的生理情況而做減量使用，老年人用量應為正常量的1/3～3/4［2］。

2.3 用法用量不適宜

2.3.1 單劑量不合理 門診患者，其診斷為十二指腸球部潰瘍合并出血，用藥:雷貝拉唑口服20 mg/d，克拉霉素膠囊2次/d，0.25 g/次。此處用抗菌藥的目的是為了根除幽門螺桿菌，克拉霉素單劑量應為0.5 g/次，3次/d，而上述處方中抗菌藥物使用單劑量及頻次不足，不合理，這樣使用影響治療效果。

2.3.2 用藥頻次不合理 用藥頻次不合理，其中使用次數不足的比例較大，多見于時間依賴性抗菌藥物，比較常見的有多數β-內酰胺類、克林霉素注射劑及大環內酯類(紅霉素、克拉霉素)。門診患者:診斷為支氣管炎，用藥:0.9%氯化鈉250 ml，3 瓶，美洛西林鈉 1.0 g，12 支用法:4.0 g/次，1 次/d 靜脈滴注。分析:美洛西林為時間依賴性β-內酰胺類抗菌藥物，其抗菌效果主要取決于血藥濃度超過所針對細菌的最低抑菌濃度(MIC)的時間，一個給藥間隔期內超過MICR的時間必須大于40% ～50%方可達到良好的殺菌效果［3］。減少給藥次數的做法不僅增加不良反應，而且減少細菌暴露于藥物有效殺菌濃度的時間，大大降低藥物療效，延長了療程，而且明顯增多細菌耐藥的機會。

3 討論

抗菌藥物濫用造成的不良反應及細菌耐藥日益嚴重，嚴格抗菌藥物的管理事在必行，根據我院抗菌藥物使用的不合理情況，應該從如下幾個方面加強管理。①從嚴處方點評制度，杜絕無指征用抗菌藥、無指征聯合用藥、不適宜選藥及不適宜用法用量。②嚴格執行抗菌藥物分級管理制度，規范使用抗菌藥。加強對不規范越級使用抗菌藥醫師的監督，尤其是越級使用特殊級抗菌藥的醫師。③重視開展病原微生物檢測工作，提高門診患者的送檢率，盡量做到抗病原治療，減少因經驗治療帶來的細菌耐藥。④做好對醫師、藥學人員正確使用抗菌藥物的培訓及對病患的宣教工作，提高醫藥人員的素質及患者使用抗菌藥的依從性。⑤臨床藥學及時做好不合理處方的反饋工作，配合醫務科提高我院抗菌藥物處方質量、減少不良反應、提高療效、減緩細菌耐藥的步伐。

［1］劉躍林．抗感染藥不合理應用實例分析.中國醫院用藥評價與分析，2012，12(3):278．

［2］衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則.衛醫發.［2004］285號．

［3］許恒忠，張鑒.抗菌藥物臨床合理應用指南.化學工業出版社，2008．

134300吉林省白山市中心醫院

2.4 聯合用藥不適宜

2.4.1 無指征聯合使用抗菌藥物 門診患者:診斷肺炎用藥:頭孢哌酮舒巴坦1.5 g，2次/d，美洛西林0.4 g/次，2次/d。分析:兩種抗菌均對陰性桿菌敏感，而且兩者抗菌作用機理相同，單選其中一種即可，兩者聯合應用屬重復用藥;診斷為肺炎，便聯合使用抗菌藥物，對于門診患者屬無聯指征合用藥。若確實是嚴重感染者應做住院治療，依據細菌培養和藥敏實驗結果選擇合理的治療方案，做目標治療。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，單一藥物可有效治療的感染，不需聯合用藥，僅在原菌未查明的嚴重感染、單一抗菌藥物不能控制的混合感染，2或2種以上病原菌感染、單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染、需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染、由于藥物協同抗菌藥物，聯合用藥減少毒性大的抗菌藥物劑量等幾種情況才可聯合用藥［2］。上述感染診斷不符合以上情況，不宜聯合用藥。

2.4.2 將抗菌譜相似的兩種藥物聯合使用 門診患者:診斷附件炎，用藥:克林霉素1.2 g，1次/d靜脈滴注，甲硝唑0.5 g，1次/d靜脈滴注。克林霉素與甲硝唑均是抗厭氧菌藥物，前者抗菌譜已覆蓋后者的抗菌范圍，使用其中一種即可，不必兩者聯用;其次附件炎患者的致病菌常常為需氧菌和厭氧菌的混合感染，選用同一類抗菌藥不適宜，應聯合用藥，如慶大霉素與克林霉素聯用等。

2.5 越級使用抗菌藥物處方 各醫療機構結合實際，根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應以及當地社會經濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理，其目的就是減少衛生資源的浪費、提高療效、降低不良反應、防止抗菌藥物濫用，延緩細菌耐藥等。處方醫師一定根據臨床診斷和患者病情按三級分類規定開具抗菌藥物。