全麻下經口內入路行下頜角截骨磨削手術的護理配合

陳敏

2005年5月至2009年4月，我院共收治了55例下頜角肥大者，基本都是選擇全麻方式，因全麻方式對中樞神經系統的控制可控、可逆、也無時間限制，患者術中不會緊張且配合好，清醒后不留任何后遺癥，較局部和阻滯麻醉更舒適和安全，手術順利，術后效果均未出現神經、血管損傷，患者滿意。現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年5月至2009年4月我院美容科共收治下頜角肥大求治者55例，均選擇全麻下口內入路法，等情況，手術麻醉順利，術后效果良好，患者滿意。

1.2 手術方法 為加強麻醉效果，可經皮局部浸潤麻醉需要磨削處。先放置石蠟油潤滑后一次性口腔科手術專用張口器撐開口周，口內切口沿頰齦切開黏膜至骨膜下，顯露下頜骨，剝離器分離至骨膜下。用帶保護套的調整旋轉銼根據術前標記，逐步完成磨削，如有需要截骨者行截骨加磨削術。磨除中，助手用30 ml注射器接9號平針頭抽吸配制有腎上腺素的冰鹽水沖洗切口，如有條件可使用可接吸引和注水裝置的手柄，連接注水泵和沖洗、吸引管道，可自動邊磨邊沖并可以同時吸除磨下的骨粉及口咽分泌物。術畢生理鹽水沖洗傷口，3-0可吸收線縫逐層縫合切口，必要時放置負壓引流管，加壓包扎固定。

1.3 麻醉方式 氣管內插管靜脈復合麻醉，使用一次性彈簧氣管導管，可以防止因鼻內插入普通一次性導管引起打折現象而導致并發癥的發生。

2 手術室護理

2.1 術前護理 術前訪視:術前一天，巡回護士持手術通知單到病房訪視患者，根據病歷中患者情況，向患者介紹手術方法、麻醉方式等，做到讓患者放松，保證術前一晚的睡眠質量，教會患者克服緊張情緒的方法，鼓勵其把自己的感受表達出來并作相應處理。減輕患者緊張情緒，必要時可遵醫囑使用止痛藥或安裝止痛泵，達到止痛效果［1］。物品準備:常規手術用物、下頜角手術用設備和器械全套包括電動手柄、電磨鉆、冷光源與光纖、注水裝置，各種挫頭、專用拉鉤、剝離器及骨刀等。嚴格手術核查制度:手術當日核對患者一般情況，手術及麻醉同意書，既往病史，術前抗生素漱口、禁食水，相關檢查結果包括血型、血常規、凝血四項、心電圖、生命體征，與病房護士交接并簽全名。再次做好解釋和安慰工作。

2.2 術中護理

2.2.1 實施全麻的護理 患者入室后再次術者、麻醉、巡回依據手術核查制度查對各項內容，注意為患者保暖。建立靜脈通道，連接輸液用的三通接頭，有利靜脈給藥。提醒麻醉醫生檢查患者口腔，如有假牙，將其取出。束縛、固定患者四肢，不宜過緊;連接負壓吸引裝置，準備好急救藥品和器材。誘導期應協助患者放松，守護床旁，協助麻醉靜脈給藥，固定氣管導管，并密切注視插管情況，隨時準備搶救，直至套管固定、接上呼吸機。有些全麻患者術中意識間斷存在，聽覺比其他感覺消失得慢。因此，無論何種麻醉，均須注意保持手術間肅靜。

2.2.2 巡回護士的工作 麻醉后，患者取平臥位，頭下墊啫喱頭圈，雙肩下放一軟枕，使下頜稍抬起，雙手臂用中單固定于身體兩側。用靜脈穿刺用敷貼粘貼上下眼瞼，保護眼角膜。依據手術時間長短考慮是否給予留置導尿。連接動力裝置、冷光源裝置、吸引和注水裝置，并調節好各食品的參數及冷光源的亮度，備用。及時供應手術臺上器械和敷料等。密切觀察手術進程，做好手術物品清點登記、出血量、輸液量及生命體征參數。麻醉蘇醒時，關閉手術間門，停止不必要的交談，保持室內安靜，注意保障患者權益和舒適，避免難堪或受傷［2］。術畢協助醫生加壓包扎傷口，固定引流管，患者完全蘇醒后送回病房。

2.2.3 洗手護士的工作 刷手上臺后整理好無菌器械臺。協助醫生消毒鋪巾。與巡回護士清點臺上物品及敷料，并連接好各裝置。協助醫生撐開患者口腔，遞手術刀切開黏膜，骨膜剝離器剝離骨膜及肌肉，光導師拉鉤充分暴露手術野，根據術前設計磨削下頜解至合適程度，并保持雙側對稱。術中密切觀察口腔內傷口出血情況，如有損傷動靜脈急劇出血情況，應熟練供應止血器械，盡快進行縫扎止血。檢查無出血后，用3/0可吸收線縫合傷口，并給負壓引流管2根并妥善固定。

2.2.4 術中注意事項 因手術野深而小，不好暴露，銼頭旋轉速度較快，旋轉時形成高溫，一定要將銼頭的保護套用鑰匙上緊，防術中松脫損傷周圍血管、神經、肌肉。并建立術中出血性休克的應急預案，術前有備血，術中做到緊急止血、快速補充血容量，并做好相應的護理記錄。吸引裝置除手術和麻醉專用外，另外要有性能良好的備用的一套。

2.3 并發癥的觀察及處理 ①面神經損傷:多損傷面神經的下頜緣支，可出現口角向對側偏斜，吹口哨，張口時尤為明顯，對于下頜緣支因止血鉗夾傷或分離時牽引傷出現的面神經癥狀，可早期治療，局部注射神經生長因子，促進神經的恢復。②兩側不對稱:多是因為兩側下頜骨截骨的多少不同所造成，可再次行下頜角修整術。③面動靜脈的損傷可發生在口內、口外切口兩種方法，而發生在口內方法，止血較為困難，有必要再行口外切口止血;術中并發癥的觀察及處理須及時到位。

2.4 其他護理 術后予半臥位，可減輕術區腫痛。觀察外敷料包扎情況，尤其是下頜角處和頜下皮膚因包扎過緊可引起皮膚水皰，詢問患者的感受并及時調整。

3 討論

下頜角手術在美容手術中屬于難度較大的手術之一，風險也比口外切口大，醫護人員應熟悉下頜角的解剖知識及手術步驟，正確評估手術所需時間及手術中可能出現的意外情況，做好相應的預防應急措施［3］。檢查好各種手術器械及搶救藥品、物品等處理備用狀態。術前做好心理疏導和安慰工作，使患者對手術及效果有充分的認識，術中消除緊張心理。無論吸入麻醉或靜脈麻醉均有一定時間的誘導期，使患者易出現躁動、喉痙攣等并發癥;術中要精神高度集中，做好應急搶救等預案和相應的護理記錄;術后復蘇期間要防治各種并發癥的出現和各種應急措施，助患者安全渡過圍手術期。

［1］呂金陵，Joseph K.Wong，周珍艷，等.口內切口內窺鏡直視下下頜角縮小整形術.中國美容醫學，2010，(6):213-215.

［2］徐士亮，羅錦輝，惠俐，等.單純下頜骨磨削法矯治下頜角肥大.中國美容整形外科雜志，2006，(4):167-169.

［3］張翠英，許龍順，周紋娟，等.口內入路治療下頜角肥大的護理.現代護理，2006，(9):213-214.