出血性腦梗死臨床與CT分析

郭獻(xiàn)亭

出血性腦梗死臨床與CT分析

郭獻(xiàn)亭

目的了解出血性腦梗死的臨床特點(diǎn)及影像學(xué)特征。方法對(duì)16例出血性腦梗死患者，詳細(xì)觀察臨床特點(diǎn)，臨床癥狀加重時(shí)復(fù)查CT。結(jié)果所有病例在治療中出現(xiàn)臨床癥狀加重，CT表現(xiàn)以混合型出血改變?yōu)橹鳎冒l(fā)于大腦中動(dòng)脈或其分支區(qū)，大面積腦梗死尤以心源性腦梗死表現(xiàn)更加典型。結(jié)論腦梗死患者治療后癥狀加重，CT表現(xiàn)以混合出血性為多，應(yīng)考慮此病。

出血性腦梗死;臨床特點(diǎn);CT

出血性腦梗死發(fā)生率約30%～40%，其發(fā)生率與梗死面積呈正比，以老年腦梗死患者多見，從腦梗死發(fā)病至發(fā)現(xiàn)出血性腦梗死時(shí)間1周～數(shù)周［1］，絕大多數(shù)發(fā)生于2周內(nèi)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料16例患者中，男10例，女6例;年齡42～76歲，平均61歲。主要臨床表現(xiàn)有:頭疼8例，眩暈、嘔吐11例，偏癱14例，四肢癱瘓1例，不同程度意識(shí)障礙12例;不全性失語或完全性失語3例，病理征陽性14例，同時(shí)伴有心臟疾患者12例，其中風(fēng)濕性心臟病伴心房纖顫7例，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎3例，冠心病2例。有13例患者在1周左右癥狀加重，1例意識(shí)障礙加深。

1.2 檢查方法全部病例于入院時(shí)行CT掃描，同時(shí)在治療期間，密切觀察病情，在1～2周內(nèi)復(fù)查CT掃描。

1.3 治療和預(yù)后出血性腦梗死確診后，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案，停用溶栓藥、抗凝藥，應(yīng)用脫水劑，降低顱內(nèi)壓，適當(dāng)應(yīng)用止血藥。結(jié)果15例病情好轉(zhuǎn)，1例因并發(fā)肺部感染、消化道出血、昏迷，經(jīng)搶救無效死亡。

2 結(jié)果

CT表現(xiàn)為在低密度梗塞區(qū)域內(nèi)有散在，不均勻成小斑片狀高密度灶，其密度較血腫低，且邊緣不均勻。出血量大時(shí)，在低密度中有較高密度血腫影。出血性腦梗死可見3種形態(tài):①混合型:中心和邊緣均有斑片狀出血。②中心型:在低密度梗死灶中心有片狀高密度灶。③周圍型:低密度灶邊緣有高密度出血灶。16例病例中混合型出血11例，占68.7%;中心型出血2例，占12.5%;周圍型出血3例，占18.8%。全部病例出血灶均未破潰入腦室。

3 討論

出血性腦梗死是指腦梗死的基礎(chǔ)上，原梗塞灶內(nèi)又繼發(fā)性腦出血，腦CT掃描顯示在原有低密度區(qū)內(nèi)散在或局限高密度影。病理改變:缺血壞死組織中點(diǎn)、片狀出血灶，呈彌散分布，小部分形成血腫，好發(fā)于皮質(zhì)、皮質(zhì)下及基底節(jié)區(qū)。

大面積腦梗死、合并高血壓的腦梗死，易誘發(fā)出血性腦梗死。出血性腦梗死出血的發(fā)生機(jī)制:①動(dòng)脈閉塞后血栓流入遠(yuǎn)端，被栓塞后的小動(dòng)脈或毛細(xì)血管栓子破碎自身溶解，重新灌注的血管發(fā)生缺血性改變，在血流沖擊下破裂出血。②伴有大范圍腦水腫的腦梗死，水腫消失后，受壓損傷的血管重新灌注，由于長(zhǎng)時(shí)間受壓，血管壁損傷、軟化，致血管通透性增加，從而導(dǎo)致繼發(fā)性出血或滲血。③梗塞灶毛細(xì)血管床大量開放，紅細(xì)胞不斷滲出而發(fā)生出血現(xiàn)象。④梗死后幾天至1～2周，側(cè)枝循環(huán)形成，血液流入梗塞區(qū)尚未成熟的內(nèi)質(zhì)血管出現(xiàn)血液滲出導(dǎo)致出血。

［1］吳恩惠．頭部CT診斷學(xué)．北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:103．

461000許昌市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

出血性腦梗死多發(fā)生于心源性腦栓塞，其中以風(fēng)濕性心臟病伴心房纖顫和細(xì)菌性心內(nèi)膜炎多見，本組16例中有心臟病史者12例，占75%，與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相近。

本組16例中，有13例腦梗死后繼發(fā)出血時(shí)患者的臨床癥狀加重，表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、偏癱加重甚至意識(shí)障礙加深。同時(shí)由于心源性疾患的影響，以及經(jīng)脫水、改善循環(huán)、抗凝治療、血壓的波動(dòng)等因素加劇了梗塞區(qū)的再出血。由于梗死的面積與出血性腦梗死有著密切的關(guān)系，約超過一半大腦半球的腦梗死都幾乎不可避免出現(xiàn)出血性腦梗死。特別是老年大面積腦梗死患者，因其高血壓、腦動(dòng)脈硬化或心臟疾患等高危因素的存在，若突然出現(xiàn)病情變化，更應(yīng)警惕出血性梗死的出現(xiàn)，此時(shí)應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT，做出明確診斷，調(diào)整治療方案。

14例位于大腦中動(dòng)脈供血的腦梗死，經(jīng)過6～12 d在癥狀加重時(shí)CT掃描，均出現(xiàn)不同程度的出血，其中以混合性出血居多，混合性出血是中心型和周圍型出血同時(shí)存在。中心型出血CT表現(xiàn)為邊界清楚、高密度灶集中占據(jù)較多低密度灶的中心。周圍型出血表現(xiàn)為帶狀、弧狀、斷續(xù)環(huán)狀等形態(tài)，位于梗塞區(qū)周圍，由于出血量小，預(yù)后也較好。當(dāng)出血性腦梗死出血量較大并形成血腫時(shí)，患者的臨床癥狀可突然加重，而較少的局灶出血，則可不引起臨床癥狀的顯著變化。

在CT表現(xiàn)上，出血性腦梗死應(yīng)與原發(fā)性腦出血、腦瘤性出血相鑒別，有時(shí)更需要與原始CT片對(duì)照觀察。原發(fā)性腦出血CT檢查當(dāng)時(shí)即有高密度影，周圍低密度水腫帶，占位效應(yīng)明顯。腦瘤型出血CT掃描顯示:腫瘤周圍低密度帶不規(guī)則，腦瘤囊性變或壞死區(qū)內(nèi)高密度影，可見血液平面，增強(qiáng)掃描時(shí)腫瘤組織有強(qiáng)化反應(yīng)。

積極干預(yù)出血性腦梗死的易發(fā)因素，有利于減少梗死后出血的發(fā)生，尤其對(duì)于老年高血壓性腦梗死、心源性腦栓塞的患者，應(yīng)嚴(yán)格選擇抗凝、溶栓的適應(yīng)證，是預(yù)防出血性梗死的關(guān)鍵。