防止甲狀腺手術中損傷喉返神經和甲狀旁腺的體會

吳剛

防止甲狀腺手術中損傷喉返神經和甲狀旁腺的體會

吳剛

甲狀腺手術臨床上比較多見，我院2003～2010年間為28例甲狀腺良性或惡性腫瘤施行了手術。認為甲狀腺手術是安全的，發生永久或暫時性喉返神經損傷以及甲狀旁腺功能低下的可能性較小。現將手術體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男8例，女20例;年齡為12～62歲，其中兒童1例。13例甲狀腺腺瘤，5例甲狀腺囊腫，18例均行腺瘤摘除術。橋本氏甲狀腺炎2例，原發性甲狀腺功能亢進3例，5例行甲狀腺大部切除術。5例惡性腫瘤中乳頭狀癌4例，濾泡狀癌1例，5例均全甲狀腺切除術附加有區域淋巴結清掃。術前均常規行甲狀腺B超檢查、甲狀腺功能測定、血清鈣磷測定，間接喉鏡檢查聲帶，部分病例行甲狀腺同位素掃描或頸部CT檢查。

1.2 方法 常規切除甲狀腺手術方法［1］。全甲狀腺切除術要點:①結扎、切斷甲狀腺中靜脈。②處理甲狀腺上極。③游離甲狀腺下極，結扎甲狀腺下動靜脈。④顯露喉返神經。⑤頸淋巴結清掃。對腫瘤又較大或有周圍侵犯時，要解剖喉返神經。對于做全切甲狀腺者，例如甲亢、橋本氏甲狀腺炎，以及有惡性變者等，更應謹防損傷喉返神經和甲狀旁腺，術中做到常規顯露喉返神經并且至少保存一側或雙側甲狀腺下動脈3 cm范圍內之背部一薄層及被膜。本組28例次手術中，均至少保留有一側甲狀腺下動脈3 cm范圍內之甲狀腺背部一薄層及被膜。5例甲狀腺惡性腫瘤患者，術中顯露喉返神經均獲成功。

2 討論

甲狀腺手術臨床常見。而喉返神經麻痹和永久性手足抽搐的術后處理遠比甲狀腺癌復發的處理困難得多［2］。在基層醫院，因顧慮并發癥而轉診或放棄手術較為常見。我們通過臨床實踐認為，甲狀腺手術只要能處理好喉返神經損傷和甲狀旁腺損傷，手術就是安全的。而為達到這一目的，術前充分的評估，熟悉解剖、術中必要的辨認和必要的被膜保留是非常關鍵的。

術前盡量熟悉甲狀腺手術相關局部解剖，按照解剖層次精細解剖，術中切實保護好喉返神經、喉上神經，術中切實注意保護甲狀旁腺。決定了手術后是否出現損傷喉返神經甲狀旁腺的癥狀和體征。結合術前必要的超聲波、CT或核磁共振等輔助檢查情況，使手術者對手術情況有充分的認識，選擇好本次手術最好的入路，初步決定是否有必要顯露喉返神經和應保留哪一部分甲狀腺及背部被膜是最安全的一系列問題。同時認真仔細地復習局部解剖，鞏固理論知識，做到胸中有數，千萬不可倉促上陣。術中切口要足夠大，便于顯露，不可盲目追求速度，充分認識解剖變異，對難以把握的關鍵部位更應充分顯露。當難以預測是否會出現損傷喉返神經時，則應顯露喉返神經，即充分游離甲狀腺后向內側翻轉，在頸總動脈、甲狀腺下動脈和氣管所組成的三角深面的氣管食管溝內查找，在此區內千萬不可盲目鉗夾。一定要在完全辨認清楚喉返神經后才可鉗夾。而對于甲狀旁腺損傷的預防，重視每一枚甲狀旁腺，立足保護每一個甲狀旁腺，至少保留2個甲狀旁腺才不至于發生術后低血鈣癥。做到精細化甲狀腺被膜解剖和原位保護。血供障礙是術后甲狀旁腺功能減退最主要原因，緊貼固有被膜游離甲狀腺，保護甲狀旁腺的細小血管。至少保留一側甲狀腺下動脈3 cm范圍內的甲狀腺組織及其被膜的方法。特別是在結扎甲狀腺下動脈時，緊貼甲狀腺體，只結扎進入甲狀腺的分支。然后判斷甲狀旁腺活性，如果甲狀旁腺被切掉，必要時可以自體移植。

［1］ 沈魁，何清.實用普通外科手術學，北京:人民衛生出版社，1989:63．

［2］ 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學，第5版.北京:人民衛生出版社，1995:884．

830009新疆烏魯木齊市西山醫院外科

只要做到了這些，甲狀腺手術則是安全的，發生永久性或暫時性喉返神經損傷以及甲狀旁腺功能低下的可能性較小。

同時，筆者認為，對于甲狀腺手術，根據手術情況顯露經喉返神經和必須保留需切除側的甲狀腺下動脈3 cm范圍內的薄層甲狀腺組織及被膜。有時很難發現是否損傷或切除了甲狀旁腺，甲狀旁腺術中很難辨認，除非冰凍切片。如果是甲狀腺大部切除術，則必須顯露喉返神經。特別對于那些需要做頸部淋巴結清掃的患者，更應顯露喉返神經。同時要求術前行超聲波、CT、核磁共振以了解頸部及縱隔淋巴結受累情況。

通過手術筆者體會到，甲亢患者行甲狀腺切除手術時，術中切除要足夠，峽部一定要切除并結扎好動脈。而甲狀腺腫塊患者，不能只著眼于切除了術前已明確知道的腫塊，要仔細術中檢查，還要切除腫塊周圍甲狀腺組織，以防遺漏。對可疑癌腫者，等病理診斷確定為惡性腫瘤時，最好做一側全切加峽部切除加對側大部切除。至于異位的甲狀腺結構，至關重要的是盡量明確性質，以決定于手術切除的方式。