鎖定鋼板治療36例肱骨近端粉碎性骨折的臨床研究

范洪偉

肱骨近端骨折是臨床常見(jiàn)的上肢骨折，多發(fā)于老年骨質(zhì)疏松患者，骨折粉碎程度較其他骨折重。老年、有嚴(yán)重合并癥以及骨折移位不明顯的患者可給予保守治療，但對(duì)于移位明顯的肱骨近端骨粉碎性骨折需行手術(shù)治療以為滿足患者盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量的期望。筆者2008年10月至2011年10月應(yīng)用鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折36例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選我科于2008年10月至2011年10月收治的肱骨近端粉碎性骨折患者36例，其中男21例，女15例，年齡20～70歲，平均(40±3.2)歲;均為閉合性骨折，Neer分型:Ⅲ型21例，Ⅳ型15例;致傷原因:車(chē)禍27例，摔傷5例，墜落傷4例;受傷至手術(shù)時(shí)間1～8 d，平均3 d。

1.2 治療方法 在臂叢或全身麻醉下手術(shù);患者仰臥位，墊高患側(cè)肩部，患肩前內(nèi)側(cè)弧形切口，自三角肌和胸大肌間隙分離，注意保護(hù)頭靜脈，清理骨折端血腫和嵌入的軟組織，暴露肱骨近端骨折區(qū)。檢查肩袖是否損傷，給予常規(guī)修復(fù)，盡量保護(hù)其周?chē)浗M織血液循環(huán)和旋肱前動(dòng)脈外側(cè)分支。牽引患肢，盡量對(duì)骨折部位復(fù)位，安放克氏針臨時(shí)固定，應(yīng)用C臂X線機(jī)了解復(fù)位情況，直至滿意。將鎖定鋼板置于肱骨大結(jié)下節(jié)間溝后方，先后將遠(yuǎn)近側(cè)用3～4枚骨螺釘鎖定，先復(fù)位，后鎖定。檢查內(nèi)固定鋼板是否可靠及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，再次透視行X線確定復(fù)位及固定狀況，逐次閉合切口。術(shù)后2～3 d行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉，1～2周行鐘擺式鍛煉，3～4周行上舉鍛煉，疼痛減輕即鼓勵(lì)患者自主鍛煉。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用 Neer療效評(píng)分［1］評(píng)價(jià)因素主要包含:肩關(guān)節(jié)的疼痛、功能、活動(dòng)度和解剖恢復(fù)情況;優(yōu):90～100分，良:70～89分，可:60～70分，差:＜60分。

2 結(jié)果

本組36例患者全部進(jìn)行術(shù)后隨訪，每2個(gè)月隨訪一次，了解患者關(guān)節(jié)疼痛狀況、活動(dòng)范圍和使用力度，根據(jù)患者個(gè)體情況隨訪8～32個(gè)月，平均18個(gè)月。優(yōu)13例，良16例，可4例，差3例，優(yōu)良率達(dá)80.56%，肩關(guān)節(jié)僵硬2例，骨折延遲愈合1例，無(wú)肱骨頭缺血性壞死。

3 討論

3.1 手術(shù)方法的選擇 肱骨近端易發(fā)生骨折主要是由于其解剖結(jié)構(gòu)的薄弱，且多發(fā)生于骨質(zhì)疏松患者，在選擇治療方法時(shí)必須綜合考慮到患者身體健康狀態(tài)、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)功能、軟組織完整性及肱骨頭血運(yùn)影響等多方面因素［2］。肱骨近端粉碎性骨折的治療方法主要分為非手術(shù)保守治療和手術(shù)治療。目前普遍認(rèn)為因肱骨近端骨粉碎性骨折伴有明顯的移位和肩袖損傷，保守治療不能達(dá)到良好的復(fù)位及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重肩關(guān)節(jié)功能障礙，應(yīng)擇機(jī)給予手術(shù)治療。手術(shù)主要目的是用堅(jiān)強(qiáng)固定輔助肱骨近端骨折解剖復(fù)位穩(wěn)定以允許患者盡早進(jìn)行功能鍛煉。手術(shù)時(shí)主要注意解剖復(fù)位、減少骨折部位軟組織損傷、準(zhǔn)確內(nèi)固定，手術(shù)后要及時(shí)給予功能康復(fù)鍛煉。傳統(tǒng)內(nèi)固定方法易造成內(nèi)固定不穩(wěn)定而導(dǎo)致骨折愈合畸形，而肱骨近端鎖定鋼板與以往的內(nèi)固定相比有巨大的優(yōu)勢(shì):①鎖定鋼板的設(shè)計(jì)通過(guò)使用匯聚和分散固定的鎖定螺釘，來(lái)增加骨質(zhì)疏松的把持力和抗拔出力，符合生物學(xué)內(nèi)固定原理，有較好的固定作用，特別適合于粉碎性骨折。②接骨板和骨之間可以有適量空隙，可做骨膜外固定，減少與骨膜直接接觸，可避免損失肱骨頭血液供應(yīng)設(shè)。③設(shè)計(jì)有針孔，可以用克氏針通過(guò)針孔臨時(shí)固定，有利于復(fù)位［3］。④在肱骨外科頸骨折粉碎性骨折中可以用作橋接固定，肩袖可以通過(guò)鋼板上的縫合孔作固定，這些功能設(shè)計(jì)可提前患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉的時(shí)間，避免關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生，相比以前的經(jīng)骨縫合固定，經(jīng)皮克氏針、髓內(nèi)針固定等手術(shù)方法更加有效可靠。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥及臨床療效 術(shù)后并發(fā)癥主要有關(guān)節(jié)僵硬、畸形愈合或骨折不愈合、缺血性壞死、神經(jīng)損傷、術(shù)后感染等，本組應(yīng)用鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎骨折，療效滿意，Neer評(píng)分優(yōu)良率達(dá)80.56%。肱骨近端粉碎性骨折后肱骨頭無(wú)菌性壞死發(fā)生率很高，為了減少其發(fā)生，術(shù)中除大結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)面分離骨折之外，不需要強(qiáng)求骨折解剖復(fù)位，避免過(guò)多的剝離引起骨折斷端碎裂和骨量再一次丟失［4］，本組患者無(wú)1例發(fā)生肱骨頭壞死，除術(shù)中操作適當(dāng)，可能和鎖定鋼板不與骨膜接觸，可以保護(hù)相關(guān)區(qū)域的血液供應(yīng)也有關(guān)系。肱骨近端骨折術(shù)后最易發(fā)生的并發(fā)癥是肩關(guān)節(jié)粘連，鎖定鋼板的特性保證了患者比其他手術(shù)方式更早進(jìn)行關(guān)節(jié)康復(fù)，故本組患者僅有2例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)僵硬。

總之，應(yīng)用鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端粉碎骨折，可保證內(nèi)固定的穩(wěn)定性，使患者盡早進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能，減少術(shù)后并發(fā)癥，是治療肱骨近端粉碎骨折理想的手術(shù)方法。

［1］Chades S Neer.Displaced proximal humeral fracture.part Lclassiifcatin and evaluation.J Bone Joint Surg(Am)，1970，52(6):1077-1089.

［2］張磊，楊海濤，曹前來(lái)，等.鎖定鋼板與常規(guī)手術(shù)治療肱骨近端骨折療效比較.中國(guó)矯形外科雜志，2004，12(10):728-731.

［3］侯輝歌，林宏生，吳昊，等.肱骨近端鎖定鋼板治療復(fù)雜的肱骨近端骨折.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(3):121.

［4］劉巖，曹振羽，郭永飛，等.鎖定鋼板在治療肱骨近端粉碎性骨折中的應(yīng)用.中國(guó)矯形外科雜志，2008，16(12):947-948.