左半結腸癌并梗阻Ⅰ期手術切除吻合的治療體會

胡曉偉，熊明濤

湖北省谷城縣人民醫院，湖北谷城 441700

左半結腸癌并梗阻Ⅰ期手術切除吻合的治療體會

胡曉偉，熊明濤

湖北省谷城縣人民醫院，湖北谷城 441700

目的：探討左半結腸癌并梗阻Ⅰ期手術切除吻合的治療方法及圍術期處理原則。方法：回顧性分析2005年5月～2010年5月Ⅰ期手術切除吻合左半結腸癌并梗阻患者20例的臨床資料。結果：術后19例痊愈出院，無吻合口瘺，其中包括3例并發切口感染；1例放棄治療，自動出院。結論：左半結腸癌并梗阻Ⅰ期手術切除吻合是比較安全可靠的治療方法，但是也要嚴格掌握適應證，術中腸管閉式減壓和結腸灌洗、圍術期營養支持、高效廣譜抗生素的應用、手術技術提高等是預防吻合口瘺的關鍵。

左半結腸癌；腸梗阻；Ⅰ期手術；治療體會

近年來惡性腫瘤所致腸梗阻成為成年人急性腸梗阻的主要原因之一[1-2]，且多為老年人，若處理不當，病死率甚高。由于大腸癌腸梗阻的特殊性，急診手術時難以做充分腸道準備，傳統方法多采用Ⅱ期手術切除以防吻合口瘺。本院2005年5月～2010年5月手術治療左半結腸癌30例，其中20例行Ⅰ期切除吻合術，效果良好，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例患者，男12例，女8例，年齡25~70歲，均有腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便，伴有惡心、嘔吐等臨床表現。3例有腹膜炎體征，腹部X線檢查均有腸腔積液積氣，并提示結腸擴張，B超示腸腔擴張，腸內容物增多，腸蠕動亢進；2例行腹部CT檢查示結腸梗阻，占位不除外。梗阻部位：乙狀結腸癌10例，結腸脾曲癌2例，直腸乙狀結腸交界癌5例，降結腸癌3例。病理檢查結果：腺癌12例，黏液癌6例，類癌2例。術前準備：入院后禁食水，持續胃腸減壓，維持水電解質平衡，糾正酸堿紊亂；應用廣譜抗生素，糾正低蛋白血癥和貧血；術前清潔灌腸。

1.2 手術方法

麻醉成功后剖腹探查腹腔淋巴結無明顯腫大，無肝、胰、盆腔轉移，術中患者生命體征平穩，一般狀況良好，無腸壁缺血壞死穿孔，且腫瘤近端的結腸，于腫物近端約5 cm切斷結腸，0.9%氯化鈉溶液5 000～10 000 ml反復沖洗，再注入200 ml碘伏溶液沖洗，然后注入0.5%甲硝唑200 ml，達到腸道殺菌作用，腸管行端端吻合后，并行閉式減壓。

根治性腫瘤切除后行結腸與結腸端端吻合10例，結腸與直腸吻合10例，均用吻合器吻合。術畢用0.9%氯化鈉溶液沖洗腹腔，并用稀釋碘伏、甲硝唑鹽水沖洗腹腔及切口，吻合口處及盆腔置引流，術后行禁食、胃腸減壓、抗感染、營養支持治療，并術后前3 d胃管注入液體石蠟油每日100 ml，每日擴肛2次，促進肛門排氣，排便，促進腸功能恢復。

2 結果

本組20例患者，術后19例痊愈出院，無吻合口瘺，3例并發切口感染，1例放棄治療，自動出院。手術后4年內死亡7例，5例存活5~8年，1例術后10年死亡，2例失訪，5例均健在。

3 討論

對于左半結腸癌并急性腸梗阻一期手術切除吻合，目前國內外觀點已趨向一致，但是一期手術也有一定風險，根據患者情況，也不要全部選擇一期手術切除吻合，有學者提出分期手術，但是分期手術的缺點顯而易見，增加了患者的痛苦，腹腔內廣泛粘連，增加了手術難度，腫瘤擴散延誤腫瘤切除時機。近年來隨著外科技術的發展，高效廣譜抗生素及營養支持的臨床應用，術中腸道灌洗技術的發展，加上吻合器的運用，使Ⅰ期切除吻合治療左半結腸癌懷梗阻成為可能，這符合惡性腫瘤的治療原則，可提高結腸癌的5年生存率。

2.1 術中腸減壓和結腸灌洗

Ⅰ期右半結腸切除吻合已是較常見的手術，但對左半結腸癌梗阻Ⅰ期手術問題仍有爭議，有文獻報道左半結腸癌梗阻Ⅰ期切除吻合，病死率高達60%，吻合口瘺是最危險因素之一，Ⅰ期手術切除吻合最重要的環節是腸道情況，因急診手術不能行常規的腸道準備，且梗阻近端腸腔內大量積液和糞便潴留造成腸管水腫及高度擴張，甚至穿孔手術可能造成腹腔污染，甚至術后吻合口瘺[3]。近年來，各種新的術中腸道灌洗方法的出現，為左半結腸切除吻合成功提供了良好的保證。也有文獻報道未作結腸減壓灌洗而行Ⅰ期切除吻合成功者，以及擴大右半結腸除范圍治療梗阻性左半結腸癌。本組12例均行術前清潔灌腸，術中行腸減壓和結腸灌洗。未作腸道減壓和灌洗很難達到腸道清潔，且會增加吻合張力。

2.2 手術時機和手術指征

左半結腸癌并腸梗阻是閉袢性腸梗阻，最終可導致腸壁缺血、壞死、穿孔，嚴重的大腸桿菌性腹膜炎，導致感染性休克，水、電解質紊亂休克而死亡，因此經保守治療，腹部癥狀進行性加重，合并腹膜炎者則需急診手術，并發休克者在抗休克同時剖腹探查。筆者體會Ⅰ期切除吻合術的適應證有：①患者年齡較小，未合并感染性休克，無低蛋白血癥，心肺功能可耐受較長時間手術；②無腸穿孔，腹腔污染不嚴重；③手術見腸壁水腫較輕或經腸減壓和灌洗后水腫明顯減輕，腸壁血供好；④腸減壓灌洗后遠近端口徑相當，灌洗要無菌、無瘤的原則；⑤術中腸道灌洗滿意[4]，腸道減壓灌洗良好，達到徹底有效的術中結腸灌洗及抗生素灌洗，術中結腸灌洗是否徹底對確保吻合口愈合至關重要，可減少術中、術后毒素吸收和降低腸腔張力，利于腸壁血運恢復，有效控制腸道細菌，促進吻合口愈合，有效降低吻合口瘺的發生率[5]。⑥估計吻合后吻合無張力。

2.3 提高吻合技術和應用吻合器

左半結腸癌梗阻Ⅰ期切除吻合術的主要并發癥是吻合瘺，預防吻合瘺除術前充分準備，應用有效抗生素，術中腸道減壓和灌洗外，吻合技術也是關鍵環節，本組20例用吻合器吻合，無1例發生吻合口瘺。均采用根治性手術，清除局部淋巴結。

2.4 術后處理

術后繼續維持水電平衡，加強營養支持，糾正低蛋白血癥和貧血，聯合使用有效廣譜抗生素，保持腹腔引流管通暢，因結腸吻合瘺多發生于術后5～7 d，如無異常情況可于術后8～10 d左右拔管。術后并術后前3 d胃管注入液體石蠟油每日100 ml，擴肛排氣，每日2次，有利于腸內積液積氣排出，減輕吻合口張力，促進腸功能恢復。

[1]孫以開,馬向濤,顧晉,等.成年人急性腸梗阻150例病因分析[J].中華普通外科雜志,2001,15(3):150-152.

[2]卿三華,齊德麟,侯寶華,等.腸梗阻病因分析(附768例臨床分析)[J].中國胃腸外科雜志,2004,2(2):82-84.

[3]廖建軍.36例結腸癌并梗阻外科治療體會[J].中國實用醫刊,2006,33(12):64-65.

[4]譚桂興,譚濤田.大腸癌致腸梗阻的手術治療體會[J].中國廠礦醫學,2006,19(2):158.

[5]胡永均,施金怡.腸道灌洗法在急性梗阻性左半結腸一期手術患者的應用[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(1):22.

One-stage resection and primary anastomosis of the left colon cancer with acute obstruction

HU Xiaowei,XIONG Mingtao

The People's Hospital of Gucheng County in Hubei Province,Gucheng 441700，China

Objective:To evaluate the treatment and perioperative management of the left colon cancer with acute obstruction.Methods:Clinical data of 20 cases of the left colon cancer with acute obstruction operated upon one-stage resection and primary anastomosis from May 2005 to May 2010 were retrospectively reviewed.Results:All of the 19 cases were cured,there was no leaks.3 cases occurred incision infection,1 case gave up.Conclusion:One-stage resection and primary anastomosis of the left colon cancer with acute obstruction is safe,but the indication must be commanded strictly;bowel closed decompression and colonic lavage,perioperation nutritional support,using of efficient broad-spectrum antibiotic,the operation technology improvement are keys to prevent leaks.

Left colon cancer;Intestinal obstruction;One stage operation;Treatment experience

R735.3+5

B

1674-4721（2012）01（a）-176-02

2011-10-24）