腹部損傷致腸破裂210例診治分析

尹井賀

腸破裂在外科臨床工作中經常遇到，致病因素很多，其中腹部損傷引起的腸破裂，病情復雜，變化快，診斷及治療不及時，可危及患者生命。自2001～2011年間，我院共收治腸破裂患者210例，對其診斷和治療進行探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男134例，女76例;年齡:17～68歲，引起腸破裂的原因:車禍擠壓及撞擊引起的損傷146例，刀刺傷27例，在施工過程中從高處墜落35例，刮宮致子宮穿孔及腸破裂2例。腹部閉合傷178例，開放性損傷32例。腸破裂患者共210例，均在積極術前準備下，急診行剖腹探查，損傷部位十二指腸11例(5.2%)，空腸97例(46.2%)，回腸74例(35%)，結腸28例(13%)。腸管1處損傷81例(38.6%)，2處損傷67例(31.9%)，多處損傷62例(29.5%)。

1.2 方法 本組210均在充分的術前準備下，施行剖腹探查術。術前準備包括:積極抗休克，輸血，補液，完善必要的術前檢查，術前0.5～2 h給予抗生素應用。對高度懷疑腸破裂的患者，及時行剖腹探查，因剖腹探查既是診斷手段，又是治療目的。另外，在對腹部損傷腸破裂的治療中，危重病患者尤其注意“損傷控制復蘇”、“損傷控制性手術”的運用［1］。

2 結果

手術后出現刀口感染15例(7.1%)，回腸及結腸吻合口再次破裂共5例(2.4%)。210例其中治愈198例(94.3%)，死亡12例(5.7%)。死亡原因:出血性休克6例，多器官功能不全4例，十二指腸瘺1例，肺栓塞1例(尸檢解剖證實)。

3 討論

3.1 各種暴力作用于腹部及腸管，都可以引起腸管的損傷破裂，如撞擊，銳器捅刺，高空墜落等。對腹部損傷致腸破裂的診斷，開放性腹部外傷診斷并不難，但對于閉合性腸管損傷，特別是較小的破裂口或破裂口位于腹膜外，早期診斷有一定困難，容易誤診，漏診。本組有2例患者刮宮導致子宮穿孔，損傷腸管導致腸破裂。所以在診斷過程中應結合患者外傷史及手術史，結合患者癥狀，體征及X線，B超，CT等檢查。部分患者X線腹部透視可發現膈下有游離氣體。腹部B超檢查可探查腹腔有無積液及穿孔處大網膜包裹情況。CT檢查:可掃描腹腔積液情況及腹腔其他臟器，如子宮等損傷情況。對盡早明確診斷提供幫助。

3.2 腹部損傷致腸破裂應盡早診斷，及時手術，這樣才能最大限度的減少并發癥的發生，從而降低死亡率。我們的經驗是對于有些復合傷病例，早期很難明確診斷，高度懷疑腸破裂，具有手術探查指征，要盡早施行剖腹探查。總結本組腹部損傷致腸破裂病例剖腹探查指征如下:①腹腔積氣積液。②腹膜刺激征:腹肌緊張，壓痛，反跳痛，腸鳴音減弱甚至消失。③腹腔穿刺陽性。④腹痛，腹脹逐漸加重，體溫升高，血象升高有腹腔感染征象者。⑤持續低血壓經輸血，補液等抗休克冶療，休克仍難以糾正而難以用腹部以外原因解釋。

3.3 積極術前準備是成功手術及搶救成功的重要環節，對于休克患者應及時補充血容量，積極備血。因為在休克代償期，患者血壓下降可不明顯，但是脈壓可有明顯減小。該期患者在臨床上表現的臉色蒼白、四肢冰冷、出冷汗、脈搏細速、尿量減少、煩燥不安等。根據患者病情，患者年齡，性別，完善必要的術前檢查，如血常規，尿常規，心電圖，凝血功能，傳染病檢查以及X線，腹部B超，CT等檢查，女性患者必要時請婦產科醫生會診，行婦科檢查。術前0.5～2 h常規給予對腸道細菌敏感的抗生素，使在手術時組織中的藥物濃度達到有效濃度，如果手術超過3 h，或輸血量超過1500 ml，術中可再追加應用一次抗生素。

3.4 腹部損傷手術應遵從“搶救生命第一，保全器官第二”的原則［2］，腹部損傷致腸管破裂的治療越早越好。預后與術前準備情況及治療早晚直接相關。對于早期明確診斷有困難的患者，只要具備剖腹探查指征，就應盡早行剖腹探查，而不應消極等待，長時間進行所謂的觀察病情，以免延誤治療，錯過手術時機，造成不可挽回的后果。手術以先止血后修補，修補以簡單有效為原則。盡量縮短手術時間。手術探查力求全面認真，不要滿足于已有發現而遺漏其他部位的損傷，應依次檢查十二指腸，空腸，回腸及全部結腸。發現破裂腸管應用腸鉗夾閉，或用濕紗布墊保護，以免腸內容物繼續流出污染腹腔。然后根據腸管損傷情況作相應處理。

3.5 腹部損傷致腸破裂在搶救治療過程中，注意應用“損傷控制手術”及“損傷控制復蘇”，特別對于嚴重創傷患者，運用這些措施，更有利于患者的治療。就是早期采取簡單有效的手術，盡量避免復雜繁瑣的長時間手術，先控制出血和感染，清除出腹腔內腸液及糞便，沖洗干凈后關閉腹腔。待患者病情平穩后，進行再次或分期手術。重癥患者，要及時查動脈血氣分析，根據患者病情，結合血氣分析結果作出對應的處理。對于休克和代謝性酸中毒患者，應積極抗休克，充分輸液以擴充血容量，糾正酸中毒以提高血管對活性藥物的反應。在本組嚴重損傷患者的救治中，采用以上治療收到了很好的效果。

3.6 手術結束及術后需注意的幾個問題 ①對腹腔污染的處理，應根據污染的程度和范圍而定，若腹腔內污染不重，范圍不大，可用溫生理鹽水沖洗，不放引流管。如腹腔內污染嚴重一定要徹底沖洗，并放置有效的引流管。②選擇有效的抗生素，腸破裂容易引起腹腔及切口污染，特別是結腸破裂，因結腸壁薄，血液供應差，腸內液體成分少而細菌含量多，一旦糞便進入腹腔引起污染，不利于傷口愈合，術后應給予足量有效的抗生素。③對腹部損傷致腸破裂患者，術后應加強營養支持治療，增強患者體質，提高抗病能力。有效合理的營養支持和代謝調理治療，有利于提高免疫力組織修復，改善腸黏膜屏障功能，減少腸道細菌易位［3］。嚴重創傷，感染和大手術后，患者往往產生一系列的異常代謝:包括高代謝、高分解和營養物、激素異常代謝，這些變化進一步擾亂內穩態，影響能量代謝。其患者的靜息能量消耗值比非應激患者高30%左右［4］，加強腸破裂患者營養支持治療。如果能量不足，則增加機體額外的分解消耗，迅速造成營養不良，最終影響患者的預后和恢復。對不能通過腸內補充營養者，可通過胃腸外靜脈途徑給予白蛋白、新鮮血漿、復合氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、電解質、維生素及微量元素等。以上治療有助于腸破裂口及吻合口的愈合，也是減少并發癥，提高治愈率的重要措施。

［1］Gregory kouratis spiros andromachi Glinavou Damage Control surgery:An Altenatine Approach for the Management of critically Injured patients.Surgery Today，2002，32(3):195-202.

［2］黎介壽.腹部損傷控制性手術.中國實用外科雜志，2006，8(26):561-562.

［3］黎介壽.營養支持在外科病人治療中的作用.中國實用外科雜志，1998，18(12):709.

［4］李維勤，李寧.外科病人的代謝改變和圍手術營養支持.中國實用外科雜志，2001，21(7):442.