維持性血液透析患者合并退縮人綜合征的臨床分析

羅明乾 軒慧杰 冼翠華 鐘業娟 石曉峰

退縮人綜合征是主要以身高明顯縮短伴骨痛、骨畸形、病理性骨折和皮膚瘙癢等癥狀的一組臨床綜合征。目前國內外少有報道，現將江門市中心醫院的6例維持性血液透析合并退縮人綜合征患者進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月于江門市中心醫院血液凈化中心行規律血液透析合并退縮人綜合征患者6例。其中男1例，女5例，年齡51～71歲，平均年齡(59.5±7.8)歲。所有患者均采用合成膜透析器，血流量為250～300 ml/min，透析液流量為500 ml/min，應用碳酸鹽透析液，透析液鈣離子濃度為1.25 mmol/L。

1.2 研究方法 收集患者原發病、透析齡、透析方式、身高變化、臨床癥狀(骨痛、骨畸形、骨折、皮膚瘙癢和貧血)、行動能力、生活自理能力、生化指標(校正血清鈣、血清磷、鈣磷乘積、堿性磷酸酶、全段甲狀旁腺激素、血紅蛋白和血細胞比容)、骨密度、維生素D3沖擊量及時間、紅細胞生成素用量。

所有患者均在透析當日上機前空腹采血，測定血清白蛋白、鈣、磷、堿性磷酸酶、全段甲狀旁腺激素、血紅蛋白和血細胞比容。全段甲狀旁腺激素測定應用放射免疫法，其他指標均采用全自動化生化分析儀。以紅細胞生成素用量［IU/(kg/周)］與血細胞比容比值作為促紅細胞生成素反應性指標。骨密度采用美國LU-NAR公司生產的DPX-L型雙能X線骨密度儀進行前臂遠端(非內瘺側)骨密度測定，以1999年中國老年學學會骨質疏松委員會診斷學科組提出的骨質疏松診斷標準建議值劃分:＞M-1SD為正常，M-l～-2SD骨量減少，＜M-2SD以上骨質疏松癥，＜M-2SD以上伴有一處或多處骨折或＜M-3SD以上無骨折，為嚴重骨質疏松癥;維生素D3均采用上海羅氏生產的骨化三醇膠丸(商品名:羅鈣全)治療。

2 結果

維持性血液透析患者220例，合并退縮人綜合征者6例，患病率為2.72%。原發病有慢性腎小球腎炎、多囊腎、梗阻性腎病等。本組患者均依從性差，透析方式單一。長期鈣磷乘積超標(72.0±39.81)mg2/dl2，甲狀旁腺激素嚴重超標(＞1900pg/m)合并嚴重骨質疏松，骨質破壞嚴重，堿性磷酸酶較正常升高5～15倍，紅細胞生成素用量與血細胞比容比值(7.7±1.98)，均合并中～重度貧血。臨床上，突出表現為透析齡長(156.2±75.87)月，身高縮短明顯(12.8±3.13)cm，多數合并皮膚瘙癢，均有骨痛，主要合并脊柱、胸廓畸形，可表現為O型腿，幾乎均有腰椎壓縮性骨折或股骨頭缺血壞死。生活難以自理，行走困難，需輪椅代步。

3 討論

1980年美國Horensten等［1］報道了1例血液透析9年身高下降28 cm的特殊病例，并將該病例命名為退縮人綜合征。退縮人綜合征危害性較大，嚴重影響患者生存質量，但臨床報道較少，需引起臨床醫師重視。

3.1 發病原因 血液透析合并退縮人綜合征形成的主要原因為繼發性甲狀旁腺功能亢進癥。甲狀旁腺受到高磷、低鈣以及1，2～25(OH)2D3缺乏持續刺激而肥大增生，晚期表現為結節樣增生，高度自主分泌甲狀旁腺激素［2］，臨床上表現為難治性繼發性甲狀旁腺功能亢進，出現骨病和心血管和軟組織鈣化，少部分發展到退縮人綜合征。

退縮人綜合征報道的病例數較少，現有資料顯示男女發病無差別。臨床上看，難治性繼發性甲旁亢的影響因素:①透析齡長，透析方式單一:研究表明透析齡和高磷血癥是繼發性甲旁亢的獨立危險因素［3］。本組6例患者透析齡均超過7年，每周透析8～12 h，部分患者進行4～8 h/周的血液透析濾過治療，但仍難以保證清除足夠的磷。這是因為血磷在體內分布為四室模型，除細胞外液、細胞內和骨骼外，紅細胞是磷的特殊儲存室，作用是在血清磷迅速升高或降低時調節血磷水平［4］。血磷動力學的這種特殊性只有延長透析時間才能有效降低血磷水平，每日夜間透析(6×8 h)可有效地降低血磷水平［5］。但目前受經濟條件、設備和人員限制，目前國內較難開展。②依從性差，未堅持服藥:當早期發現甲狀旁腺激素增高后，患者需要堅持服用維生素D3治療，并定期復查血鈣、血磷，由于早期無明顯癥狀、頻繁抽血等諸多原因，使得患者不能堅持治療。③醫護人員、患者對退縮人綜合征認識不夠。本病發病率低，發病隱匿，早期無明顯特征性表現，病程長，容易放松警惕。

3.2 臨床表現 本病的早期癥狀不典型，一旦出現身高退縮則進展迅速，常伴有明顯骨痛、骨畸形，易出現病理性骨折，嚴重影響患者生活質量和心理健康。患者多合并貧血，臨床表現為促紅細胞生成素的低反應性，推測和高水平的甲狀旁腺激素有關［6］。堿性磷酸酶的水平可反映破骨細胞的活動，目前認為骨型堿性磷酸酶是反映尿毒癥患者骨形成最好的指標，診斷敏感性顯著優于堿性磷酸酶［7］，升高＞20 mg/ml能高度提示高轉運骨病，基本排除低轉運骨病［8］。

3.3 預防與治療 從慢性腎臟病3期開始就應行血清鈣、磷及全段甲狀旁腺激素監測，防止繼發性甲狀旁腺功能亢進癥的進展。對于難治性繼發性甲狀旁腺功能亢進，內科保守治療效果不佳，指南推薦手術切除甲狀旁腺組織［3］，成功的甲狀旁腺切除術(PTX)可以有效控制骨骼畸形發展，緩解骨痛，改善患者預后［9］。本中心1例患者行甲狀旁腺全切除術加右上臂移植，術后骨痛很快緩解，鈣磷乘積降至正常范圍，生活可以自理。

退縮人綜合征是繼發性甲狀旁腺功能亢進癥的一種特殊類型，應重視早期治療。新型磷結合劑如非鈣非鋁磷結合劑、鈣敏受體激動劑的使用，透析方式的改變如長時夜間透析的應用等，有助于更好控制繼發性甲旁亢。對于透析齡長、全段甲狀旁腺激素較高、中重度高磷血癥和維生素D3沖擊治療效果差的患者可早期行甲狀旁腺超聲檢查。對于符合手術適應證的患者，應及早手術干預，如患者條件允許，骨骼畸形可以進一步考慮整形手術，以徹底改善患者生活質量。

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